血流动力学监测鉴别严重脓毒血症及急性心衰患者的临床价值探讨

汤丰宁 丁 宁 龙 勇 李 华 李长罗

（长沙市中心医院，湖南长沙410000）

脓毒血症是由于严重感染及创伤持续发展导致，表现为全身炎症反应综合征，炎性介质大量分泌过度导致心脏或血管功能的变化，表现为有效循环血量降低、低血压等血流动力学的改变。脓毒血症常累及心脏等各个脏器，约50%患者可合并心功能不全[1]。急性心力衰竭是急性心脏病变导致的心功能下降，治疗较为困难。而其早期临床表现与严重脓毒血症合并心功能异常有一定相似性[2]，更增加了救治难度。血流动力学监测常用于急重症尤其是重症患者心功能异常的诊断和治疗，本文对其在严重脓毒血症及急性心衰患者鉴别诊断中的作用进行分析。

1 资料与方法

1.1 资 料

选择我院从2016年4月～2018年8月收治的61例严重脓毒血症患者和39例急性心力衰竭患者，严重脓毒血症的诊断均符合美国胸科医师协会/危重病医学会（2001年）制定的相关标准，急性心力衰竭的诊断符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（2010，中华医学会心血管病学分会）中的相关标准。所有患者家属均同意行床旁血流动力学监测。61例严重脓毒血症患者中，男性39例，女性22例，年龄 52～81 岁，平均（67.83±4.82）岁，其中肺部感染52例、腹腔感染7例、血源性感染2例，合并感染性休克31例，均排除严重肝肾功能障碍、心脏疾病患者；39例急性心力衰竭患者中，男性24例，女性 15例，年龄 53～82岁，平均（68.21±4.73）岁，其中冠心病28例、肺源性心脏病7例、扩张型心肌病4例。两组患者性别、年龄等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行PICCO血流动力学监测，患者取平卧位，股动脉穿刺后，置入PICCO专用动脉导管，于颈内静脉置管，与心电监护仪及专有模块连接，检测患者 MAP（平均动脉压）、CI（心脏指数）、SI（搏出指数）、RAP（右心房压力）、PAWP（肺动脉嵌压）、SVRI（体循环血管阻力指数）、心率（HR）、LCW（左心做功量）。

1.3 统计学方法

所有数据输入SPSS17.0软件包，均数比较用t检验，采用ROC曲线（受试者工作特征曲线）对血流动力学指标的诊断价值进行分析。以AUC（曲线下面积）作为比较指标，以Youden最大指数最为Cut-off值（最佳筛选界值)。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

两组MAP、HR无明显差异，严重脓毒血症组RAP、PAWP 低于急性心力衰竭组，CI、SVRI、SI、LCW高于急性心力衰竭组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 血流动力学指标在鉴别严重脓毒血症和急性心力衰竭中的价值分析

将上述有统计学意义的指标RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW进行ROC曲线分析，以CI在严重脓毒血症和急性心力衰竭中鉴别中的AUC、灵敏度和特异度最高，分别为 0.901、0.723、1.000，SVRI次之。见表2。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

组别严重脓毒血症（n=61）急性心力衰竭（（n=39）t值P值MAP（mmHg）82.54±7.76 80.37±6.18 1.472 0.144 PAWP（mmHg）16.01±2.47 21.92±2.98 10.759 0.000 SVRI（kPa×s）92.39±7.32 86.48±8.06 3.785 0.000 CI（L/min·m2）3.83±0.62 2.21±0.54 13.386 0.000 RAP（mmHg）10.64±2.15 13.71±2.23 6.845 0.000 HR（次/min）100.67±9.48 103.41±9.53 1.407 0.163 LCW（g/m）6.32±1.39 5.19±1.44 3.910 0.000 SI（ml/beat·m2）43.58±4.50 39.73±4.37 3.124 0.002

表2 血流动力学指标在鉴别严重脓毒血症和急性心力衰竭中的价值分析

3 讨论

研究表明，患者在受到创伤、感染时其血流动力学的稳定性会受到影响[2]。对急性脓毒血症患者不同发展时期血流动力学变化程度不同，早期主要为高排正常阻，表现为心输出量、CI增加、SVRI正常或降低，随着病情进展表现为高排低阻，表现为HR增快、心输出量明显增加、SVRI降低等[3]。因此监测血流动力学指标可预测重症感染患者病情程度。有学者认为，对早期存在心肌损伤的脓毒症休克患者在血流动力学监测下行容量复苏，有利于减少心衰的发生[4]。在治疗严重脓毒血症患者的过程中，采用中医中药、血液滤过等方法促进血流动力学指标的稳定、降低炎症因子水平及炎性反应、消除毒素等方法有利于改善患者预后，提高治疗效果[5]。

急性心衰的特点是心肌收缩或舒张功能降低，心脏负荷、外周血管阻力增加，心排出量急剧下降，表现为RAP、PAWP增加等血流动力学变化。本组资料中，严重脓毒血症组RAP、PAWP低于急性心力衰竭组，CI、SVRI、SI、LCW 高于急性心力衰竭组，提示严重脓毒血症组与急性心力衰竭虽然均存在炎性损害，但前者的心功能损害较后者轻，后者的肺循环高压和心脏泵出功能损害程度更加严重。因此，RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW 均可作为鉴别严重脓毒症和急性心力衰竭的指标。脓毒血症状态下，心肌抑制因子在内毒素的作用下释放增加，局部血流自我调节机制失衡，导致心肌缺氧缺血，SVRI降低。但脓毒血症早期，SVRI降低是机体适应机制，随着疾病的发展，SVRI持续降低，导致患者病情加重。资料表明[5，6]，RAP可反映冠心病患者病变的冠状动脉远端的血流情况，CI与重症感染患者的心功能损害和炎性因子水平有相关性，而PAWP可作为急性呼吸窘迫综合征的治疗依据。也提示RAP、PAWP、CI等在重症感染患者心功能损害中的作用。

本组资料中，采用ROC曲线分析表明，RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW 在严重脓毒血症和急性心力衰竭的鉴别中有较高的灵敏度和特异度。综上所述，血流动力学指标在严重脓毒血症患者和急性心力衰竭患者的病因鉴别、治疗方案的制订中有重要价值。