甲状腺浸润性微小癌的超声征象与病理分级的相关性研究

丁敏侠 陆长春 柏艳红 唐凤珍

甲状腺癌是头颈部较为常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率逐年上升，严重影响患者的生命安全[1-3]。甲状腺浸润性微小癌患者的早期检出与诊断，对于降低患者的死亡率意义重大[4-5]。以往甲状腺浸润性微小癌者大多因其他甲状腺疾病进行手术治疗，在术后常规病理检查中被偶然发现[6-7]。细针穿刺病理学技术的发展具有微创、安全、可重复性、正确诊断率较高等优点，但是在穿刺中也可能出现假阳性及假阴性，且毕竟也为一种有创性检查[8]。二维超声应用简单方便，费用也比较低，提高了甲状腺浸润性微小癌早期的诊断率，但是不利于鉴别肿瘤性质，很难反映肿瘤血管的全貌，对于肿瘤的分型判断效果也比较差[9]。彩色多普勒超声可通过监测肿瘤部位的血流特征来反映患者的病理特征[10]。本文具体研究了甲状腺浸润性微小癌的超声征象与病理分级的相关性，希望为早期检出甲状腺浸润性微小癌提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

收集整理2010年2月至2018年9月经病理检查证实的、在我院行切除活检术的甲状腺浸润性微小癌患者108例，研究得到了医院伦理委员会的批准。纳入标准：颈部触诊初期多无显著症状；临床、影像学与病理资料完整；既往无甲状腺手术史的初治病理；病理确诊为甲状腺微小癌。排除标准：临床资料缺乏者；既往有甲状腺手术史；其他部位来源的甲状腺继发恶性肿瘤；合并其他恶性肿瘤。

其中男性28例，女性80例；年龄34～69岁，平均(51.53±16.8)岁；病程2～25个月，平均(21.7±2.14)个月；体重指数18.7～23.5 kg/m2，平均(21.13±1.03)kg/m2；临床分期：Ⅰ期70例，Ⅱ期30例，Ⅲ期8例；分化类型：高分化68例，中分化28例，低分化12例。

1.2 超声方法

仪器为Philips iU 22、GE Logiq 700型彩色多普勒超声诊断仪，频率10～15 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，扫查甲状腺及颈部淋巴结。由两位经验丰富的高年资超声诊断医师对超声影像资料进行回顾性分析，将聚焦部位调整至肿瘤中部，清晰显示肿瘤，观察肿瘤的纵横比、边界、形态、内部回声、有无钙化等。

观察肿瘤血流成像状况，彩色增益60%，根据半定量法对肿瘤内血流信号显示分级：肿瘤内无血流信号为1级(1分)；肿瘤内有少量血流信号为2级(2分)；肿瘤内有中量血流信号为3级(3分)；肿瘤内有丰富血流信号为4级(4分)。将检查图像留存于仪器内部存储系统。

1.3 病理分型

对所有患者的病理切片进行复阅，重点记录肿瘤有无包膜、形态、血管侵犯等。Ⅰ型：肿瘤无显著包膜，形态不规则，呈浸润性生长；Ⅱ型：肿瘤有包膜，形态不规则，肿瘤对包膜侵犯显著，局部突破包膜，周边可见卫星肿瘤；Ⅲ型：肿瘤有较为完整的包膜，形态规则，肿瘤对包膜无显著侵犯或累及程度和范围很小。病理诊断Ⅰ型为非包膜内型微小癌，Ⅱ、Ⅲ型为包膜内型微小癌。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.00软件对所有数据进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差，方差齐时用t检验，方差不齐时用校正t检验；而计数数据采用百分比表示，对比采用卡方检验及秩和检验，相关性分析采用直线相关分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 病理分型

108例患者病理分型：Ⅰ型68例，Ⅱ型25例，Ⅲ型15例。

2.2 超声征象特征比较

非包膜内型微小癌的形态、边界、纵横比、内部回声、钙化等与包膜内型微小癌对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同病理分级的甲状腺微小癌超声征象特征对比/例

2.3 超声血流成像评分对比

非包膜内型微小癌的超声血流成像评分[(3.93±0.45)分]，显著高于包膜内型微小癌[(2.56±0.56)分](t=10.933,P<0.05)。

2.4 相关性分析

相关分析显示：病理分级与临床分期、分化类型、超声形态、边界、纵横比、内部回声、钙化征象和超声血流成像评分都呈显著相关性(P<0.05)。见表2。

表2 甲状腺浸润性微小癌的超声征象与病理分级的相关性

3 讨论

甲状腺癌是头颈部较为常见的恶性肿瘤之一，女性发病率显著高于男性[11]。甲状腺微小癌是指甲状腺癌的肿瘤直径小于或等于10 mm的甲状腺癌，多数具有浸润性[12]。由于甲状腺浸润性微小癌起病较缓慢，且具有隐匿性，常不易发现，早期发现对于及时进行手术治疗有重要意义[13]。该病的病因未明，可能与地理、放射状物质、遗传、化学物质、内分泌失常等多种因素有关，可与其他甲状腺疾病共存，易误诊、漏诊。甲状腺浸润性微小癌主要的转移途径为淋巴结转移，一旦发生转移，患者多出现颈部淋巴结肿大等临床症状[14]。

随着彩色多普勒超声的广泛应用，甲状腺疾病检查的敏感性不断提高[15]。超声检查能明确甲状腺微小癌的位置、形态、有无钙化、对周围组织有无侵犯等。不过甲状腺浸润性微小癌的超声不但可表现为典型恶性，也可类似良性结节[16]。依据病理学特征，甲状腺浸润性微小癌可分为包膜内型和非包膜内型，非包膜内型微小癌由于其生长方式接近于普通乳头状癌，因此两者的声像图表现相似；包膜内型微小癌由于存在对包膜的显著侵犯，甚至突破包膜，导致肿瘤边缘欠光整，可见成角或分叶[17]。本研究显示非包膜内型微小癌的形态、边界、纵横比、内部回声、钙化等与包膜内型微小癌对比差异有统计学意义(P<0.05)。从机制上分析，包膜内型甲状腺浸润性微小癌更容易挤压周围正常的甲状腺组织而非浸润，因此超声下常具有良性结节的特征[18]。甲状腺浸润性微小癌由大量滤泡组成，内含胶质，更多表现为等回声。当然不同病理分型的微小癌超声征象表现也存在交叉，少数包膜内型微小癌的声像也可表现为Ⅰ型，这是由于肿瘤对包膜的侵犯程度较轻、包膜相对完整、累及范围很小的缘故[19]。

甲状腺浸润性微小癌整体的预后较好，但是仍有部分病例可出现颈部淋巴结转移，影响患者的预后[20]。随着超声分辨率的不断提高，超声检查甲状腺癌诊断准确度不断提高，超声已成为甲状腺癌最常用的影像学诊断方法。一定组织量的病理学检查是本病确诊的金标准，但是对患者有一定的创伤，在临床上的应用有一定限制[21]。本研究显示非包膜内型微小癌的超声血流成像评分显著高于包膜内型微小癌(P<0.05)，主要在于非包膜内型微小癌能释放多种刺激血管增生的细胞因子，刺激血管生长。当前有研究显示病理分级可与颈部超声结合使用，对可疑性较高的甲状腺癌，选择性地行病理检查，可以提高甲状腺浸润性微小癌的术前诊断率[22]。

与甲状腺癌对比，甲状腺浸润性微小癌的呈多发肿瘤，伴颈部淋巴结转移者比较小，血流信号不丰富且血流信号多位于周边。超声能观察结节包膜、界限、质地和血流情况，同时可以发现癌的浸润性生长方式[23]。本研究相关分析显示甲状腺浸润性微小癌的病理分级与临床分期、分化类型、超声形态、边界、纵横比、内部回声、钙化征象和超声血流成像评分都呈现显著相关性(P<0.05)，不过超声征象也可能受多种因素的影响，包括肿瘤的大小及肿瘤所处的环境、仪器灵敏度、检查者的经验等，因此必须正确地调节超声诊断仪的参数，以达到最佳诊断效果。

总之，甲状腺浸润性微小癌的超声征象与病理分级有显著相关性，非包膜内型微小癌多表现为形态不规则、边界不清晰、内部低回声、钙化与血流丰富等。