局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术和经腹近端抽芯包埋输卵管绝育术临床对比研究

李莎 辛丽梅 陈萍 周妮 唐春野 黄桃先 马艳

腹腔镜绝育术因其创伤小、痛苦小、成功率高等优点，在国外广泛应用，至20世纪70年代在某些国家已发展为首选的绝育方法[1]，但由于需要设备，目前国内应用最广的绝育方法仍是经腹输卵管近端抽芯包埋结扎法[2]。我所于2009年在贵州省内首次引入局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术，该技术是指采用局部麻醉，仅取脐部一个切口，置入腹腔镜直视下以双极电凝钳完成输卵管阻断操作的一种绝育术。为更好地指导临床应用，我们于2014年在全省选择14 个县（市）级计生妇幼保健机构开展局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术与经腹近端抽芯包埋输卵管绝育术的临床对比研究，以评估局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术的有效性、安全性和可接受性。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2014年1～12月在我省14 个县（市）级计生妇幼保健机构自愿要求行输卵管绝育术、年龄20～35 岁、无手术禁忌证的已婚育龄妇女，采取系统随机抽样方法将研究对象分为2 组，其中腔镜组采用局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术，开腹组采用经腹输卵管近端抽芯包埋绝育术。本次研究共纳入1 807 例对象，其中腔镜组914 例，开腹组893 例。两组的年龄、民族、文化程度、职业差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究对象基本情况[n（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 手术时机月经干净后3～7d；分娩后、人工流产术后；自然流产正常转经后；药物流产两次正常月经后；哺乳期闭经排除妊娠后；取出宫内节育器（IUD）后[3]。

1.2.2 手术仪器 摄像成像系统（日本奥林巴斯OTV-SC）、气腹系统（日本奥林巴斯UHI-3）、高频电刀（日本奥林巴斯UES-40），Y 型内窥镜（杭州好克Y9270）、双极电凝钳（杭州桐庐07F-004）及剪刀（杭州桐庐02-010），工作长度均为45cm，双极电凝钳钳宽4mm。

1.2.3 手术方法 腔镜组：受术者取膀胱截石位，2%利多卡因5ml 局部浸润麻醉，取脐孔下缘或上缘横行切开皮肤约0.8cm，腹部穿刺成功后置入腹腔镜及双极电凝钳，气腹压力＜13mmHg，上举宫器，在输卵管峡部无血管区用双极电凝钳夹住输卵管，深度以恰好夹闭管腔为宜，间断电凝数次，每次在3s 以内，术中功率30～40W，电凝宽度4mm（一钳），经数次电凝后局部组织凝固、干燥，于电凝段中间完全剪断输卵管并使断端错位，观察断端管腔是否完全封闭，如不满意则需要补充电凝直至局部组织干燥。术后常规给予抗炎药物口服3d，术后常规留观1h，经医务人员检查一般情况无异常后受术者自行决定离院时间。开腹组：行经腹输卵管近端抽芯包埋绝育术[3]，术后常规住院观察3～5d，并给予抗炎药物口服3d。

1.2.4 观察指标及标准

1.2.4.1 有效性指标：术后1、3、6、12 个月进行随访，记算妊娠发生率。

1.2.4.2 安全性指标：①术中疼痛度：以受术者自身感受的疼痛程度和术中反应分度[4]。轻度：有疼痛感，表现为皱眉；中度：疼痛感较明显但可忍受，双手紧握扶手；重度：疼痛感剧烈但也可忍受，面色变白或伴出冷汗。②术中出血量：以浸满7cm×8cm的纱布计出血量5ml为标准。③术中并发症：脏器损伤、出血及腹膜气肿等[5]。④术后并发症：对月经、劳动力及性生活的影响等。

1.2.4.3 可接受性指标：①手术时间：以切开皮肤开始计时，至皮肤缝合完毕结束；②留观时间：从手术结束到离院的时间；③受术者满意度。

1.2.4.4 评估方式：评估术时相关指标和术后1、3、6、12 个月随访情况。评估数据来源于病历和问卷调查，随访方式为入户调查、电话随访及对象主动返院复诊。

1.3 统计学方法采用SPSS 11.5统计软件对资料进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术有效性指标术后妊娠情况：术后1、3、6、12个月进行随访，两组均无术后妊娠发生。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 安全性指标

2.2.1 术中疼痛情况 腔镜组轻度疼痛860例（94.1%）、中度疼痛54 例（5.9%），无重度疼痛发生；开腹组轻度疼痛615例（68.9%）、中度疼痛276例（30.9%）、重度疼痛2例（0.2%）。两组轻、中、重度疼痛发生率分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2 术中出血量比较 腔镜组术中出血量为（3.65±1.20）ml，开腹组为（15.12±4.08）ml，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2.3 术中并发症发生情况 腔镜组发生6 例（0.66%），其中子宫穿孔2 例、腹膜气肿4 例。开腹组发生7 例（0.78%），其中输卵管系膜损伤出血4例、损伤子宫3 例。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。以上并发症经常规处理后均未造成不良后果。

2.2.4 术后并发症发生情况 两组均有少部分患者（＜5%）因外出打工或联系电话改变而失访。在随访对象中，腔镜组术后1月日常生活及劳动力的影响均小于开腹组，术后3月月经的影响小于开腹组，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。随时间推移两种术式对受术者造成的影响都有减弱趋势，见表2。

表2 两组术后随访情况

2.3 可接受性指标

2.3.1 术中发现异常情况及附加操作 腔镜组发现盆腹腔异常情况者171例（18.71%），其中盆腔粘连69 例、子宫肌瘤13 例、输卵管炎31 例、卵巢囊肿13例、盆腔包块2 例、子宫内膜异位症9 例、环异位2例、盆腔静脉增粗12 例、盆腔血性积液20 例；开腹组发现盆腹腔异常情况者4 例（0.45%），均为盆腔粘连。在取得受术者同意后，腔镜组术中附加操作58 例（6.35%），其中松解盆腔粘连57 例，取出盆腔异位环1 例；开腹组无附加操作。两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3.2 手术时间比较 开腹组平均手术时间（29.86±10.133）min 明显长于腔镜组（17.03±7.694）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3.3 术后观察时间比较 腔镜组均为门诊手术，术后留观时间绝大部分仅1h，2 例因术中子宫穿孔留院观察24h离院；开腹组留观时间为3d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3.4 满意度比较 术后随访4次，腔镜组满意度均高于开腹组，术后1月两组差异有统计学意义（P＜0.01），随时间推移，两组术后满意度均逐步增高，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

失败率是评估绝育术有效性的客观指标。有学者统计各种方法的输卵管绝育失败率，以腹腔镜电凝术再通率最低为1.9‰，开腹结扎术有1%～2%再通率[2]。本研究术后随访1年，两组均未发生术后妊娠，项目组通过数次改良电凝钳，确定电凝时间及电凝输卵管的宽度和深度，强调电凝短时多次，既减少了持续电凝造成输卵管系膜和血管的损伤、组织粘住电凝钳造成输卵管牵拉损伤，又能有效阻断管腔。术中功率不宜过大，避免损伤管壁且达不到有效闭锁；另外严格筛选手术对象和按常规手术操作有助于降低绝育术后失败的发生[6]。开腹术式提取输卵管是在盲视下进行，需将峡部提拉到腹部切口外，增加系膜及血管损伤的风险，同时牵拉输卵管及其系膜引起的疼痛感较强；腹腔镜绝育术使用电凝钳延伸了手术操作臂，且在监视屏下施术，极大降低系膜及血管损伤的几率，术中疼痛亦相对较轻。腔镜组术中疼痛、术中出血量等指标均明显少于开腹组，这与陈士花[7]的研究报道一致。腹腔镜绝育术中盆腔内环境受到的干扰小，术后恢复快，在监视屏直视下还能观察盆腹腔脏器，及时发现盆、腹腔隐匿病灶。本研究中腹腔镜组术中发现盆腔异常情况及附加操作数量均明显优于开腹组，对术中不能治疗的病症，于术中记录并在术后告知受术对象及时就医。

据国外报道[8，9]，各种绝育方法和不同时期所作输卵管绝育术的并发症发生率、死亡率以腹腔镜绝育术为最低，其严重并发症为1.87%～3.13%，非严重并发症为12.53%～17.65%。本研究中两组均未发生严重并发症，但均有非严重并发症发生。腔镜组术中子宫穿孔2 例系产后哺乳期子宫，皮下气肿为穿刺针误穿所致，在加强对腹腔镜手术医生的技术培训后能够有效减少并发症的发生[10]；开腹组术中发生输卵管系膜损伤出血为提管时损伤，发生子宫损伤的3 例对象均有腹部手术史，在开腹过程中损伤所致。腔镜组在监视屏幕下施术，降低了输卵管系膜及脏器损伤的几率，对于既往有腹部手术史者及肥胖的受术对象更能凸显其优越性，特别是两次剖宫产史、子宫后位、固定均为开腹手术高危风险，对这些患者采用开腹术式时往往需要扩大手术切口，可能造成子宫、膀胱损伤，且钩取输卵管困难，手术难度大，而腹腔镜手术采取穿刺点在脐部，上述高危因素均不影响手术。

少数妇女输卵管结扎术后出现持续性腹痛、月经紊乱、影响日常生活及劳动力下降。FABER（1981）称此为输卵管结扎术后综合征（PTLS）。目前国内外研究认为[11]，这与患者病态心理和盆腔病变均有关。本研究术后1月随访显示，腔镜组术后腹痛、自诉影响日常生活及劳动力下降的发生率明显低于对照组。由于开腹组手术视野受限，易撕裂输卵管及其系膜血管；易切断或挫伤输卵管峡部神经末梢，使输卵管的正常蠕动及系膜的延伸复位受到影响；机械性损伤使组织水肿，干扰盆腹腔内环境，影响淋巴回流，压迫神经纤维而产生腹痛[12]；而腔镜组切口远离原手术切口，视野清晰，准确性高，对输卵管的损伤小；盆腔内环境受到的干扰小，因此术后病率低。本研究发生术后月经改变的妇女有50%是哺乳期术后，考虑生理性原因可能性大。术后3月开腹组月经改变明显大于腔镜组，考虑或为开腹术式更多地影响了输卵管和卵巢的血液供应，另外月经改变及性欲改变也可能与患者主观判断或心理状态有关。所有术后随访发现有不适的患者均返院复诊，经查体、血液化验及妇科超声等检查均未发现异常，经心理疏导等综合处理后绝大部分痊愈。因此术前沟通与术中心理疏导及术后综合处理非常重要，可降低受术妇女不必要的心理负担，将精神因素引起的不适降至最低[13]。

综上所述，两组比较，经腹输卵管近端抽芯包埋绝育术切口相对较大，局部创伤较大、手术过程较复杂，术后恢复时间较长且并发症发病率相对较高，术后受术者需留院进行观察；局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术安全有效，操作简便，手术切口小、组织创伤少，手术时间短、术中能发现盆腔隐匿病灶，受术者痛苦小、出血少、恢复快，无需住院，更易被接受，有条件的基层计生妇幼保健机构除选择经腹输卵管近端抽芯包埋绝育术外，经规范培训后可将局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术在临床推广应用。