中等强度运动疗法联合抗抑郁药物治疗卒中后抑郁的疗效观察

张保国, 开绍江, 张园园, 李军荣

(南京医科大学附属江宁医院, 江苏 南京, 211100)

脑卒中后抑郁症(PSD)是脑卒中患者最常见的精神心理疾病[1]。流行病学统计[2]显示, 卒中后5年内PSD综合发病率为31.0%, 严重影响了患者预后恢复[3]。目前, PSD的治疗方法主要为应用各种抗抑郁药物。有研究[4]表明，运动疗法可以有效治疗PSD。本研究探讨不同强度的运动疗法联合抗抑郁药物治疗PSD的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2019年1月在南京医科大学附属江宁医院住院治疗的脑卒中患者45例。纳入标准: ① 符合脑卒中诊断标准; ② 符合PSD诊断标准; ③ 病情稳定，意识清醒，可正常交流者，坐位平衡达到1级以上或辅助下可步行10 m以上; ④ 病程>1～<6个月; ⑤ 年龄<70岁; ⑥ 志愿参加本研究项目者。排除标准: ① 痴呆、失语症者; ② 严重的心、肺系统疾病不能进行运动疗法者; ③ 严重肝、肾功能障碍等患者; ④ 合并肌肉关节病变不能运动者; ⑤ 年龄>70岁; ⑥ 病程<1个月，或>6个月。治疗前详细了解每位受试者的一般情况、病史、健康状况、生活习惯，检测心电图、超声心动图等心血管系统指标及生化指标，排除运动疗法禁忌证，每位受试者进行汉密尔顿抑郁评分(HAMD)、日常生活能力评分(MBI)、运动功能评分(FMA)调查。

1.2 方法

将45例PSD患者随机分为3组，即低强度运动疗法联合抗抑郁药物治疗组(低强度联合组)、中等强度运动疗法联合抗抑郁药物治疗组(中等强度联合组)以及单用抗抑郁药物治疗组(单用药物组)，每组15例。所有患者均采用常规抗抑郁药物治疗(帕罗西汀片25 mg, 1次/d)及常规康复治疗，常规康复治疗包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练、步态训练等。

低、中等强度联合组进行为期4周的运动疗法治疗。低、中等强度联合组患者在进行运动治疗前接受运动心肺功能试验(CPET)检查[5], 测定患者的峰值摄氧量(peak VO2值)，除以患者体质量即可得出患者的训练强度(MET值)，结合患者肢体功能制定个体化运动处方。中等强度联合组运动强度为60% peak VO2, 运动方式为运动平板、功率车，四肢联动治疗仪治疗，并配合弹力带、气阻训练等阻力训练。低等强度联合组运动强度为40% peak VO2, 采用文娱、非竞技性游戏等作业训练。每天治疗1次，每次热身5 min, 运动40 min, 运动后整理10 min, 运动期间休息5 min, 共60 min, 每周治疗5 d。治疗2周后，低、中等强度联合组患者再次进行CPET评估，根据评估结果调整运动处方。

1.3 观察指标

观察治疗前、治疗4周后3组患者的抑郁评分变化，评估疗效，比较患者MBI及FMA变化。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计包软件处理数据，计数资料行χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，两独立样本均数的比较行t检验，多组间比较用方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者性别、年龄、卒中类型、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 3组患者治疗前后HAMD、MBI、FMA指标比较

治疗4周后，低、中等强度联合组HAMD评分、MBI评分及FMA评分均较治疗前显著改善(P<0.05), 而单用药物组仅HAMD评分较治疗前显著改善(P<0.05); 治疗4周后，中等强度联合组HAMD评分、MBI评分、FMA评分较低等强度联合组及单用药物组显著改善(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前及治疗4周后HAMD、MBI、FMA评分比较 分

HAMD: 汉密尔顿抑郁评分; MBI: 日常生活能力评分; FMA: 运动功能评分。与治疗前比较, *P<0.05;

与中等强度联合组比较, #P<0.05。

3 讨 论

PSD是指有明显临床症状的脑卒中引发的抑郁症[6], 其主要表现为忧伤或郁闷及情绪低落，是对丧失、失望或失败所产生的一种异常的负面情绪反应。PSD的发病机制主要包括两种理论[7]: ① 原发性内源性机制: 脑卒中病灶引起单胺类神经递质水平或其受体功能下降而出现抑郁症状。② 反应性机制: PSD是脑损害引起下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能紊乱，从而导致的调节障碍。有研究[8]提示脑卒中后炎性细胞因子[白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等]表达增高，导致边缘区炎性反应增强，继发副边缘系统5-羟色胺(5-HT)耗竭，并影响脑内神经递质水平，从而引起PSD发生。

目前, PSD的治疗方法主要为应用各种抗抑郁药物，如5-羟色胺再摄取抑制(SSRIs)等，但在临床使用中存在起效慢及药物副作用等问题[9], 如失眠、恶心、体质量增加等。研究[10-11]表明运动疗法可以有效治疗PSD, 可以有效改善PSD症状，长时间持续运动更有助于减轻PSD患者的临床症状。

本研究结果发现，中等强度联合组较低等强度联合组及单用抗抑郁药物治疗组HMAD评分显著降低, FMA及MBI评分显著提高(P<0.05)。小强度运动治疗PSD多采用放松训练[12]、趣味性作业[13]、坐位太极拳[14]等方式，但因运动强度有限，很难使心肺运动负荷及外周肌群活动增加，患者抑郁症状好转更多考虑为社会心理因素改善所致。大强度运动会损伤HPA轴的高级调节中枢海马[15], 使HPA 轴负反馈受抑，敏感性下降引起亢进，力竭性运动导致血糖升高而造成海马兴奋性损伤[16]。大强度运动还会使脑血流量降低，不益于PSD的临床治疗。中等强度的运动在正常机体及非脑卒中所致的抑郁人群中有益于抗抑郁[17]，本研究采用运动强度60% peak VO2的运动疗法，可有效增强患者心肺功能，提高患者躯干、下肢运动控制能力, FMA及MBI评分较低等强度联合组改善更加显著。在达到一定运动强度后，患者交感神经兴奋，脂肪分解加速使血中游离脂肪酸增多，游离色氨酸增加，支链氨基酸浓度降低，透过血脑屏障进入颅内色氨酸增加，脑中5-羟色胺合成增加，可调节卒中所致单胺类神经递质水平[18], 并可触发5-羟色胺受体改变[19], 调节受体功能。一定强度的运动可以降低促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)合成[20-21], 减轻海马的损伤[22-23], 通过保护和促进神经细胞生长来增强海马负反馈调节机制的功能重塑，恢复HPA轴正常功能，对亢进的HPA轴进行调节[24]。

本研究发现，患者在CPET检测后确定中等强度的运动治疗是安全、有效的，患者肌肉负荷适度增加，外周效应明显，治疗期间患者无心血管事件及运动系统继发损伤，患者接受程度良好，可有效治疗PSD, 且中等强度运动疗法更有助于改善卒中后患者凝血功能，防止卒中再发[25]。