赵纪生教授治疗糖尿病肾病合并慢性肾功能不全经验*

刘 英 曹祖清 喻闽凤 赵纪生 胡 路 占 科 朱卫娜

（1 江西中医药大学附属医院儿科，江西 南昌 330006；2 江西省中西医结合医院呼吸科，江西 南昌 330006；3 江西中医药大学附属医院肾病科，江西 南昌 330006；4 江西省中西医结合医院肾内科，江西 南昌 330006）

糖尿病肾病是糖尿病微血管病变导致的以尿白蛋白排泄率逐渐提高为典型特征的一种肾脏疾病，也是导致终末期肾病的最常见原因。本病的病理机制目前还在进一步研究中，西医治疗本病的方法疗效欠佳，近年来临床上多采用中西医结合的治疗方案，中医药在治疗糖尿病肾病方面，有着极大的潜力及优势。

赵纪生教授长期从事中医肾病临床，在40多年的临床实践中，形成了丰富的治疗肾病的经验，尤其是对糖尿病肾病合并慢性肾衰造诣颇深，验识俱丰。赵教授认为糖尿病肾病合并慢性肾功能不全病程较长，它的病理基础初期是气阴两虚、精气亏耗，终期致阴阳两虚，肾元虚损，脾气衰败，水湿、湿浊、湿热、浊毒、瘀血等既是因虚致实的病理产物，又是加重肾衰的病理因素，重点在脾肾二脏。脾肾二脏功能之衰败，涉及心、肝诸脏，五脏虚损，尤其是气阴亏虚导致脾肾虚衰是病本，水湿、浊毒、瘀血是病标。多数都有虚实夹杂的临床表现，因此治疗既要治本补虚，又要治标驱邪，标本结合进行治疗，故提出糖尿病肾病合并慢性肾功能不全采用健脾益肾益气养阴解毒化瘀的治疗方法。本研究通过对临床病例的观察，总结赵纪生教授运用健脾益肾益气养阴解毒化瘀法治疗糖尿病肾病合并慢性肾功能不全的经验，总结其辨证论治的思维规律，总结健脾益肾益气养阴解毒化瘀法治疗糖尿病肾病合并慢性肾功能不全的总体疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院接受治疗的120例糖尿病肾病合并慢性肾功能不全的患者，所有病例均符合2003年中华医学会糖尿病分会编写的《中国糖尿病防治指南》试行本［1］提出的糖尿病肾病诊断标准和中华内科杂志编委会肾病专业组专题讨论会制定的肾功能不全分期方案。患者均享有知情权，同时签署了知情同意书，并且排除了严重心功能不全或严重心律失常，有严重出血倾向，有严重呕吐、饮食难进，影响正常服药等情况。随机将患者分为试验组和对照组，各60例。2组共10例脱落，试验组4例，对照组6例；试验组男女比例 1∶0.94；年龄 33～63岁，平均47.85岁；病程4～20年，平均8.63年。对照组男女比例1∶1.07；年龄37～62岁，平均48.46岁；病程 3～18年，平均7.59年。2组患者的性别、年龄、病程等基线，经统计，P＞0.05，差异均无统计学意义，2组具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均采用调整生活方式、饮食控制、降糖、降压、降脂等基础治疗，试验组为基础治疗加赵纪生教授健脾益肾、益气养阴、解毒化瘀法辨证治疗，基本方：黄芪30 g，玄参20 g，麦冬20 g，淮山药20 g，黄连6 g，徐长卿10 g，白花蛇舌草20 g，鬼箭羽20 g，鸟不宿20 g，丹参20 g，猫爪草10 g，制大黄15 g，随证加减。中药水煎服，入水400 mL，煎至100 mL，取汁；再入水300 mL，煎至100 mL，取汁；两煎混匀，分两次服用。

对照组为基础治疗加口服尿毒清颗粒治疗。

2组均连续用药12周。

1.3 观察指标 主要疗效指标有尿常规、尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、肾功能、内生肌酐清除率、血糖（餐前、餐后）、糖化血红蛋白，均于治疗前、治疗后4、8、12周各检查记录1次。中医证候积分包括口干咽燥、五心烦热、倦怠乏力、气短懒言、腰膝酸软、畏寒肢冷、食少纳呆、肢体困重、腰痛、面色晦暗、口中粘腻、恶心呕吐、口淡不渴、脘腹胀满、夜尿清长、大便不实、肌肤甲错、肢体麻木，均于治疗前及治疗后每2周观察记录1次。

1.4 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［2］中消渴病（糖尿病） 及慢性肾功能不全等内容制定。显效：临床症状消失；尿白蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上，血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常，24 h尿蛋白定量下降1/2以上；内生肌酐清除率 （Ccr） 增加 ＞20% 或血肌酐 （Scr） 降低 ＞20%。有效：临床症状较治疗前好转；尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准，24 h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2；内生肌酐清除率（Ccr） 增加 ＞10% 或血肌酐（Scr） 降低 ＞10%。无效：临床症状未改善或恶化；内生肌酐清除率（Ccr） 降低或血肌酐（Scr） 增加。

1.5 统计学方法 计数资料两样本率的比较采用 х2检验，各计量资料均以均数±标准差表示，两两比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理。

2 结果

2.1 2组疗效比较 试验组显效21例，有效27例，无效8例，总有效率为85.71%；对照组显效13例，有效25例，无效16例，总有效率为70.37%。2组临床疗效经秩和检验，结果：Z=-2.063，P=0.039，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组临床疗效的比较 (例)

2.2 2组临床证候积分的比较 2组治疗前临床证候积分均衡性比较，P＞0.05，差异无统计学意义，2组治疗前后相比较，P＜0.05，差异有统计学意义；2组组间比较，P＜0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组临床证候积分的比较 （）

表2 2组临床证候积分的比较 （）

组别 例数 治疗前 治疗后试验组 34 40.62±5.80 18.36±6.78 t值 P值107.75 ＜0.001对照组 33 41.97±6.57 21.36±8.48

2.3 2组尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、内生肌酐清除率、血肌酐比较 2组治疗前尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、内生肌酐清除、血肌酐比较，差异均无统计学意义。治疗前后各相关指标相比较，P＜0.05，差异均有统计学意义；2组组间比较，P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、内生肌酐清除率、血肌酐的比较 （）

表3 2组尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、内生肌酐清除率、血肌酐的比较 （）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，△*P＜0.05

组别 尿微量白蛋白（mg/L） 24 h尿蛋白定量（g）试验组 79.14±14.57 1.78±0.12 46.37±9.65△# 0.83±0.67△#对照组 77.69±10.87 1.65±0.88例数56 54时间治疗前治疗后治疗前治疗后组别 例数 时间 内生肌酐清除率（mL/min） 血肌酐(μmol/L)试验组 56 治疗前 52.99±8.41 275.47±68.39治疗后 74.32±5.81△△# 205.93±75.61△#对照组 54 治疗前 51.28±7.21 263.21±63.53治疗后 67.09±4.02△△ 218.37±59.27△51.63±6.42△ 1.04±0.37△

2.4 2组血糖治疗前后的比较 2组治疗前空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白比较差异均无统计学意义。治疗前后血糖各项指标相比较，P＜0.05，差异均有统计学意义；2组组间比较，P＜0.05，差异有统计学意义。见表4。

表4 2组血糖治疗前后的比较 （）

表4 2组血糖治疗前后的比较 （）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，△*P＜0.05

组别 例数 时间 空腹血糖（mmol/L）试验组 56 治疗前 7.92±1.97糖化血红蛋白（%）13.03±3.27 8.12±1.35治疗后 6.28±1.41△* 9.19±2.04△* 6.84±1.13△*对照组 54 治疗前 7.61±1.39 12.25±3.31 7.84±1.49治疗后 6.45±2.17△ 9.85±2.64△ 6.92±0.86△餐后血糖（mmol/L）

3 讨论

目前我国糖尿病患者已超过1亿人［3］，其中20%～40%%会进展为糖尿病肾病［4］。随着尿白蛋白排泄率增多，糖尿病肾病往往合并肾功能不全。糖尿病肾病合并肾功能不全临床以尿浊、水肿为主要的特征。其发病机制尚未完全阐明，大多研究者认为与遗传因素、糖代谢、肾血流动力学、炎症因子、氧化应激等因素相关。研究显示表观遗传学中异常的DNA甲基化，上调的miR-27A，过量的转录共激活因子p300均参与了糖尿病肾病的发生［5］，然其作用机制还须进一步深究。另持续高糖状态下蛋白质、脂质等糖基化，生成晚期糖基化终末产物（AGEs），AGEs的聚合可直接引起肾组织损伤，产生蛋白尿；同时AGEs可诱发活性氧自由基分泌过多，使机体氧化系统与抗氧系统失去平衡，促使肾组织细胞损伤［6-7］。以上发病机制均可诱导炎症反应，使促炎因子参与糖尿病肾病合并肾功能不全发生发展的整个过程［8］。本病主要的病理变化：早期肾小球高滤过率促使系膜细胞基质增多，肾小球基底膜增厚，足细胞损伤，后期肾小球滤过率降低，肾小球硬化，肾小管间质纤维化［7］。

糖尿病肾病合并肾功能不全西医治疗方法多样，如限制白蛋白摄入，控制血糖血压，调节脂代谢，肾脏替代疗法等，然这些方法并不能延缓本病的进展。因此，临床上，运用中西医结合治疗本病成为治疗趋势。如赵敬华等采用中医辨证联合西医治疗本病40例，结果总有效率达87.5%，显著高于总有效率为65.0%%的单纯运用西医治疗的对照组。刘爱霞依据就诊顺序将70例糖尿病肾病合并肾功能不全患者分为实验组和对照组，实验组予益气养阴化瘀解毒法联合西医基础治疗，中药以生黄芪30 g，熟地黄、茯苓、六月雪各20 g等为主，对照组予西医基础治疗加包醛氧淀粉胶囊，结果实验组总有效率为80.00%、对照组总有效率仅为57.14%。

本病属中医“消渴”“水肿”“肾劳”等范畴，病位肾，与脾、肝、心密切相关。赵纪生教授认为本病病本为脾肾气阴两虚。肾气亏虚，腰府失养则腰痛腰酸；肾气虚固摄无权，则夜尿清长；肾阴不足，虚火内扰，则口干咽燥，五心烦热；脾气亏虚，无力运化水谷，则食少纳呆；水液失于输布，溢于肌肤，则为水肿；水湿下注肠道则大便不实，日久湿从热化，则口苦黏腻；脾肾气虚无力运血，血行不畅，聚而成瘀，则面色黧黑，肌肤甲错，肢体麻木；瘀阻脉络，则舌暗，脉涩。

本研究依据赵纪生教授多年的临床经验，在西医常规治疗的基础上采用健脾益肾、益气养阴、解毒化瘀法辨证治疗糖尿病肾病合并肾功能不全，自拟基础方：黄芪30 g，玄参20 g，麦冬20 g，淮山药20 g，黄连6 g，徐长卿10 g，白花蛇舌草20 g，鬼箭羽20 g，鸟不宿20 g，丹参20 g，猫爪草10 g，制大黄15 g。本方重用黄芪为君，益气健脾，利尿消肿；玄参、麦冬养阴生津；淮山药健脾益肾；黄连、徐长卿清热燥湿；白花蛇舌草、鬼箭羽、鸟不宿利湿解毒，行血通络；丹参、猫爪草与制大黄合用活血化瘀，降浊解毒，诸药合用，标本兼治，正气得复，尿浊得出。其中多味中药已经现代药理证实有利于提高糖尿病肾病的治疗疗效，比如：黄芪可促进肾小球基底膜的修复，保护内皮细胞及系膜细胞的功能，减少足细胞损伤，降低尿蛋白量，抑制炎症因子的表达，保护肾脏［9］。黄连能改善糖尿病肾病病理组织学损伤程度［10］。丹参可明显减轻肾小球硬化及间质纤维化［11］。大黄可抑制肾单位高代谢，促进细胞外基质降解，延缓肾小球硬化［12］。

本研究结果显示：试验组总有效率为85.71%；对照组总有效率为70.37%。2组疗效比较，P＜0.05，差异有统计学意义；2组治疗后证候积分均较前治疗前减少，经统计，2组治疗前后证候积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），2组证候积分组间比较，P＜0.05，差异有统计学意义。无论从疗效还是证候积分的统计学比较结果均说明健脾益肾、益气养阴、解毒化瘀法与尿毒清颗粒均可改善患者症状，同时还表明健脾益肾、益气养阴、解毒化瘀法疗效优于尿毒清颗粒。2组治疗前后尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、内生肌酐清除率、血肌酐、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等临床指标相比较，P＜0.05，差异均有统计学意义，表明本法可有效的改善患者的临床指标；P组组间比较，P＜0.05，差异有统计学意义，说明本法改善患者的临床指标优于尿毒清颗粒。

综上所述，健脾益肾、益气养阴、解毒化瘀法治疗糖尿病肾病合并肾功能不全，可促进体内水湿、浊毒的排出，改善尿白蛋白排泄率，疗效确切，值得临床进一步推广。