区域精神残疾人服药保障机制的研究

邵勤秀，王援越，林益强，杨克斌，徐海飞



区域精神残疾人服药保障机制的研究

邵勤秀1，王援越1，林益强1，杨克斌2，徐海飞1

1.上海市黄浦区精神卫生中心，上海，200003； 2.上海市黄浦区残疾人联合会，上海，200011。

通过构建精神残疾人服药保障机制，以促进患者社区康复，从而实施“健康扶贫”。提取精神卫生信息网络、残疾人管理信息系统、HIS系统的相关数据进行分析，采用半结构访谈及专题小组讨论进行调查。实施服药补助后，患者规律服药率由52.47%提高至75.67%（χ=61.458，<0.01)；社会参与率由72.81%提高至79.85%（χ=7.207，<0.01)。服药补助方案能提高患者规律服药率，促进社会参与率。

精神残疾人；服药补助；保障机制

精神疾病具有病因复杂、病程长、容易复发和致残率高、疾病负担重的特点[1]。精神残疾人士以严重精神障碍患者居多，其中占比最多的是精神分裂症患者。此类疾病临床症状多变且有明显的复发倾向，其治疗过程应是长期的、完整的，需要长期的药物治疗及心理和社会康复等综合干预才能预防疾病复发。同时，由于精神残疾人的社会接纳度较低、就业难，经济收入和生活状况显然要低于常人，加上长期的服药治疗导致“因病致贫”，从而给患者本人和家庭带来极大的经济负担。许多精神残疾人选择的药品比较低廉，不良作用也较大，生活起居受影响，参与社会活动的能力大大削弱，最终导致无法就业，进入恶性循环，成为社区的“脆弱人群”。为此，本研究于2012年9月起，在上海市黄浦区通过区域内的部门合作，构建精神残疾人服药保障机制，以促进精神残疾人士的康复，实施“健康”扶贫。

1 对象与方法

1.1 对象

以“上海精神卫生信息管理系统”中的本区域登记在册、且已登记进入“上海市残疾人联合会管理信息系统”内的精神残疾人士为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 需求调查

本研究运用上海市精神卫生信息网络和上海市残疾人联合会管理信息系统内的资源，对本区域内在册的精神障碍患者的患病率及其分布、卫生服务需求等进行分析；通过区域精神卫生中心的HIS系统内的信息，分析就医患者的服药支出、服药筹资等数据。

访谈：访谈对象主要是为区域精神卫生服务相关人员5人（包括精神卫生、医院管理、残联干部等相关专家）。访谈内容以社区精神障碍患者的社区监护与管理以及相关服务的现状为主要议题，确定访问提纲与问题。访谈形式为半结构访谈。

专题小组讨论：采用方便抽样的方式，邀请区和街道的社区民政、残联、卫生部门，精神卫生中心和社区卫生服务中心相关医务人员10人与1个社区的精神疾病患者及家属等8人分别参加专题小组讨论。对精神卫生服务提供者和服务对象（社区人群、社区精神疾病病员、家属等）分别开展关于“社区精神障碍患者的社区康复现状（包括服务需求、药物治疗、医疗费用的筹资、生活状况等）”的专题讨论。

1.2.2 “服药补助”方案的建立与实施

1.2.2.1 “服药补助”方案的建立

（1）补助对象与范围：补助对象为上海市黄浦区户籍、持残疾人证的精神残疾人，并已参加城镇医保或居民医保；补助范围为精神科疾病治疗、诊断，并由接诊精神科医师根据病情选用指定范围内的精神科药物；不包含其他躯体性疾病及精神科疾病的续发躯体性疾病所产生的医疗费用。

（2）申请办理：凭残疾人证、户口簿及身份证到户籍所在地的街道残联填写补助申请，由街道残联受理并初审后上报给区残疾人康复工作办公室进行核准。

（3）定点医疗：受结算和管理的权限因素，定点医疗机构为区域内的两所精神卫生机构，并按患者户籍所在地划分定点医疗服务。患者若需转换定点医疗单位，须获得审批单位同意后，到原定点医疗单位办理转换手续，在次年1月1日起到新的定点医疗单位就诊。

（4）确定补贴药品品种：按照治疗有效、价格经济、按病情选择治疗药物的原则，选择抗焦虑、抗抑郁、抗精神病、镇静催眠等神经和精神疾病用药5类30种。按照实际使用的情况，在2015年、2017年分别作适当增补。目前为5类35种。

（5）补助标准：根据患者所享受的医保状况核算补助标准，如无业享受城市居民医保人员每人每年补助3,000元，在职享受城镇医保人员每人每年补助1,000元，退休享受城镇医保人员每人每年补助600元。

对无业且未参加医保的精神残疾人员，由区残联支付他们参加城市居民医保的保费，鼓励他们参加城市居民医保，使其享受更多的医疗保障。

（6）结算方法：补助经费来源由区残联在残保金中列支，每年按申请核算补助的经费额度，每季度根据就诊患者的使用费用预付给定点医疗，年终按申请人数结算使用总额，超额部分由定点医疗机构分担。

（7）项目评估与监督：日常管理由区残联负责，区精神卫生中心负责就医患者药物使用的评估、药物发放和服药后效果评估；由区卫生局、区残联等相关部门成立的领导小组对补助服药项目进行日常监督。

1.2.2.2 “服药补助”方案实施流程

具体的“服药补助”方案实施见图1。

图1 “服药补助”方案实施流程

1.2.3 评价

采用国家卫生健康委员会疾控局制订的《严重精神障碍管理治疗工作规范》中的规律服药率（%）和社会参与率（%）为评价指标。

2 结果

2.1 区域严重精神障碍患者的基本情况

以2013年6月30日为统计日，黄浦区登记在册的重性精神病人有5,937人，其中在社区康复的有4,707人，占79.28%。在册的重性精神病人中持有精神残疾证的人员有3,736人，占62.93%。

2010—2013年，社区严重精神障碍患者的门诊用药年平均支出为（5,825.61±646.25）元，年支出平均增长率为10%左右，享受各类医保人员占62.86%。

2.2 专题小组访谈和访问

参与专题小组访谈的多数人认为:“社区严重精神障碍患者多数呈慢性化，患者的社会、生活能力及其工作、学习受到损害”“社会接纳度较低，就业难”；一些医务人员和家属认为：“如坚持遵医服药，能较好地控制症状和康复”。同时，患者家属普遍反映“患者许多人不能正常就业，家庭经济状况差”“老药物副反应大，患者不愿意用，新药物效果好，但用不起”。

接受访问的相关专家和管理者一致认可“遵照医嘱服药是精神疾病减少复发，获得良好康复的基本方法”“为患者提供用药帮助是政策改革的重要内容”等。

2.3 精神残疾人士享受补助的费用与覆盖面

2014—2018年，全区精神残疾人士5年间人均次费用年增长幅度在3%~10%。见表1。

2.4 实施“服药补助”对象的社区康复管理效果

享受服药补助者在实施服药补助前（2012年）与享受服药补助后（2018年）相比，规律服药率由52.47%提高至75.67%（χ=61.458，<0.01)；社会参与率由72.81%提高至79.85%（χ=7.207，< 0.01)。非“服药补助”对象的社会参与率无显著变化（>0.01)，而规律服药率虽有提高但提高的程度明显低于享受服药补助者。见表2。

表1 2014—2018年精神残疾人士补助金额与覆盖面

表2 服药补助者与非补助者的社区康复管理效果

注：**<0.01

3 讨论

3.1 精神疾病患者是一个需要社会关爱的群体。精神疾病是一种需要较长时间使用药物维持治疗的慢性病。坚持长期、合理的药物治疗，不仅能使大多数患者的病情得到有效的控制，更是预防疾病复发、预防社会负性事件发生、减少精神残疾发生、促进患者康复和回归社会的有效方法。本研究的基线调查显示：2012年该区域患者的规范服药率仅为52.47%。精神疾病患者能够开始并坚持治疗有赖于很多因素，不仅与患者自身有关，还与医疗保健的提供、卫生保健系统以及处方的治疗有关[2]2-5。在专题小组访谈中，一些患者家属反映“许多患者不能正常就业，家庭经济状况差”“一些低价老药副反应大，患者不愿意用”以及患者对抗精神病药的认识不足，这些都是造成社区康复患者规范服药率低、疾病复发的重要原因之一。

3.2 药物治疗是改善精神障碍的主要和基本措施。特别是严重精神障碍，尤其需要长期、合理的药物维持治疗，有的甚至要终身服药，这给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担[3]。本研究通过需求调查制订并实施了服药补助政策后，减轻了患者的经济负担，使区域内相关人员对药品的选择范围更大，更易于采用适应个体的药品，减少不良反应，提高了遵医服药的依从性。WHO在精神卫生政策与服务指南中指出：人们获得精神药物取决于理性的选择、可负担的价格、可持续的财政管理和可靠的卫生和供应体系；发展可以支付得起的精神卫生系统及其所需要的药品，至关重要的是资金机制[4]。本研究在社区动员的基础上，与区域的残疾人联合会通过部门合作，构建精神残疾人的“服药补助”机制，促进精神残疾人的社区康复。享受服药补助者在实施服药补助机制前与享受服药补助后的规范服药率由52.47%提高至75.67%，社会参与率由72.81%提高至79.85%，非服药补助者社会参与率则无显著变化。这些数据表明本研究的精神卫生政策改革是有成效的，是对城市精神残疾人“健康扶贫“的一项重要内容。

3.3 本研究的服药补助政策自全面实施以来已有5年余，并且每2~3年还会根据实际使用情况对药品目录进行增补。每年进行评估。在方案实施五年来，参与者享受补助的人均次金额逐年略有增加，每年增长幅度在3%~10%，低于或接近基线调查的门诊费用增长率，符合项目方案的资金预算，表明资金运行平稳。实施方案受到享受服药补助患者和家属的欢迎，在访谈中收到了普遍的肯定。Chatterjee等[2]4-32认为以社区为基础的康复方法强调当地人力资源的使用、构建社区知晓以及建立家庭网络，这个方法已经显示能带来精神药物使用的显著改善和更好的临床结局。但是本政策经费由残疾人保障金支付，其能享受的对象仅限于有残疾证的患者，限制了近半患者享用此项政策。因此，需要继续通过动员，筹集更多、来源更广泛的资金，使政策能覆盖全体患者。另外本研究分析结果可见申请补助的人员也不多，覆盖面不到25%，仍需要作进一步的研究。

[1] Isles A R, Wilkinson L S. Epigenetics: What is it and why is it important to mental disease?[J]. Br Med Bull, 2008, 85(1):35-45.

[2] 世界卫生组织. 改善对精神药物的获取及使用: 精神卫生政策与服务指南[R]. 日内瓦: 世界卫生组织, 2004.

[3] Lund C, De Silva M，Plagerson S, et al. Poverty and mental disorders: breaking the cycle in low-income and middle-income countries[J]. Lancet, 2011, 378(801): 1502-1514.

Study on Mechanism of Medication Guarantee for Persons with Mental Disabilities in the District

Shao Qinxiu, Wang Yuanyue, Lin Yiqiang, Yang Kebin, Xu Haifei.

To construct the mechanism to guarantee the taking of drugs by patients with mental disabilities for promoting the community rehabilitation of patients, to implement the “Health Poverty Alleviation”.Relevant data of mental health information network, disability management information system, and HIS system were extracted and analyzed. Semi-structured interviews and panel discussions were conducted by the survey.After the implementation of medication subsidies, the rate of regular medication of patients increased from 52.47% to 75.67% (χ=61.458,<0.01); social participation rate increased from 72.81% to 79.85% (χ=7.207,<0.01).The medication subsidy scheme can increase the regularity of the drug taking rate and promote the social participation rate of the patients.

Persons with mental disabilities; Medication subsidies; Guarantee mechanism

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201902005

邵勤秀(1978—)，女，会计师，主要从事医院财务和经济管理工作。

王援越，wyykx@163.com。

2019-02-19。