内镜下组织胶联合硬化剂注射对胃底静脉破裂出血的临床观察

吕美光 伍 英 陈荣平 潘新智 张小文

广东省连州市人民医院内科，广东连州 513400

有资料统计，食管胃底静脉曲张破裂引起的出血约占上消化道出血病例的45%，而首次出血病死率可高达50%～60%[1]。虽然治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的方法已有长足进步，但脾切除联合门奇静脉断流术(简称断流术)仍是临床上常用的手段[2]。实践证明，断流术可有效降低再出血率和延长患者的生存期，但仍有相当数量的患者在术后不同时期再发食管胃底静脉曲张破裂出血[3]。对于断流术后再出血患者常采用药物和镜下治疗，但疗效尚不尽如人意[4]。我科从2016年7月～2018年8月对50 例患者采用内镜下组织胶注射联合注射聚桂醇的治疗方式，取得了令人满意的止血效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年7月～2018年8月门诊收治入院的肝硬化静脉高压合并上消化道出血的患者病例100 例，患者符合肝硬化食管胃底静脉曲张的诊断标准，所有患者均经内镜明确诊断为食管胃底静脉曲张出血，可见明显的静脉破裂处及活动性出血，临床以呕血为主的患者43 例（43.0%），黑便为主的患者51 例（51.0%），乙肝型肝硬化的57 例，血吸虫肝硬化22 例，酒精性肝硬化21 例。100 例患者根据治疗方法不同分为对照组和观察组，各50例，对照组患者男30 例，女20 例，年龄22～76 岁，平均（37.0±3.9）岁，观察组患者男26 例，女24 例，年龄24～79 岁，平均（38.0±2.7）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经过伦理委员会批准同意患者家属知情同意并且签署知情同意书。

1.2 诊断标准

根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》诊断标准[5]：出血12～24h 内进行食管胃十二指肠镜（EGD，简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)，或在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。

1.3 治疗方法

两组患者均采取内镜下组织胶注射进行止血治疗，嘱咐患者在术前8h 内不得进食，6h 内不得饮水，在做好术前准备后使患者平躺手术台上，为其建立相应的静脉通道，并对其血压、心电以及血氧进行严格的监测。接下来对患者进行全身麻醉，使其接受胃镜检动性出血，并明确其出血点。然后为患者选择最佳的注射位置(胃底处靶静脉)，准备进行α-氰基丙烯酸正丁酯（北京康派特医疗器械有限公司，0.5mL/支） 0.5～2.0mL注射。采取“三明治”夹心法的注射方式对患者进行注射，具体的注射方法如下：（1）插入事先准备好(充满碘油)的注射针，根据（靶静脉）注射点对其注入1.2mL 的碘油，并在短时间内对其注射器进行交换，为其推入适量的组织胶，然后再接入另一管注射器，为患者推入1.4mL的碘油。在注射完成后立即退针并回鞘，在使用针外鞘头对其针眼压迫15s 左右后退出[6]。部分效果不佳的患者可在间隔1 周后再次进行治疗。手术结束后对患者的病情进行复查，如仍然存在曲张静脉还可继续注射药剂[7]。观察组患者在对照组患者治疗的基础上联合内镜下注射聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445)进行治疗，在内镜下寻找靶静脉注射部位，确定穿刺点，避免组织胶在钳道内凝固，聚桂醇的剂量根据患者曲张静脉瘤体大小取决，约10～20mL，每次聚桂醇使用总剂量应不超过40mL。

1.4 术后处理

在治疗结束后，对所有患者进行相应的术后处理，为其提供降门脉压、抗感染以及抑酸等一系列常规治疗。术后48～72h 内一律不得进食饮水，15d 后可食用流质食物，一般建议患者进行卧床休息，避免剧烈运动。在此期间需对其各项指标进行密切的观察，出现任何异常情况，需及时解决。

1.5 观察指标

治疗结束后，对患者的治疗效果与止血情况进行观察与分析。疗效判定[8]，痊愈：患者的病情基本痊愈，术后3d 经内镜检查未发现任何出血点以及静脉曲张的现象，黑便呕血等临床症状基本消失。显效：患者的的病情得到显著的改善，术后3天经内镜检查未发现任何出血点，曲张静脉的面积得到显著的缩小（缩小面积达80%），黑便呕血等临床症状得到显著的改善。有效：患者的的病情得到有效的改善，术后3 天经内镜检查未发现任何出血点，曲张静脉的面积得到有效的缩小（缩小面积达50%），黑便呕血等临床症状得到有效的改善。无效：患者的病情均得到有效的改善，且止血效果不明显。

1.6 统计学处理

使用SPSS21.0 统计学软件进行处理。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用百分数表示，采用χ2分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床效果比较

治疗后，观察组50 例患者中治疗有效率100.0%，明显高于对照组82.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的治疗有效率比较[n（%）]

表2 两组患者30d内再出血率、并发症发生率比较[n（%）]

图1 胃底曲张静脉治疗前后：A：治疗前；B：术中；C：术后6 个月

2.2 两组患者30d内再出血率、并发症发生率比较

观察组患者30d 内再出血率2.0% 低于对照组患者30d 内再出血率20.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。经治疗后，观察组50 例患者中并发症发生率2.0%，明显低于对照组16.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 典型病例

见图1。

3 讨论

食管贲门胃底静脉曲张是导致消化道出血的重要原因，其形成原因是由于门静脉高压、血流阻力增大。许多患者由于大量出血而死亡，及时救治是减少患者死亡率，改善预后的关键[9]。临床上采用药物治疗的成功率较低，约为60%左右。内镜下治疗食管贲门胃底静脉曲张的止血效果已经得到临床上的肯定[10]。内镜下套扎治疗应用方便，准确，可有效减少术中出血量[11]。组织胶对患者进行止血治疗，该药剂有着极佳的凝血效果，可在短时间内将血液进行凝固，从而起到较好的止血效果，对复发率的降低也有着积极的意义[12]。内镜下硬化剂治疗是食管静脉曲张破裂出血的最有效的方法，其可迅速纠正休克、控制出血。但近来的研究显示，对胃底静脉曲张止血的最好方法为内镜下住栓塞组织粘合剂，其与人体组织的相容性较好，可快速固化，与血液接触后几乎即时产生聚合和硬化，能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血[13-16]。本研究结果显示，观察组50 例患者中治疗有效率100.0%，明显高于对照组82.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者止血成功率98.0%高于对照组患者止血成功率80.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。经治疗后，观察组50 例患者中并发症发生率2.0%，明显低于对照组16.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示内镜下组织胶联合硬化剂注射治疗的不良反应较小，安全性更好，与以往研究结果类似。为确保内镜治疗效果，进一步减少患者的死亡率，治疗前一定要明确诊断，充分评估患者的全身状态，仔细寻找出血点，明确出血的部位、严重程度，保证良好的内镜视野，术后做好护理等，以减少治疗后的大量出血死亡。综上所述，内镜结扎及组织黏合胶联合食管贲门静脉曲张效果好、不良反应少，值得推广。