中孕期胎儿鼻骨缺失与发育不良在筛查染色体异常的应用价值

吴斯瑶 余勇 郭红梅 陈秋妍 黄秀玲

(东莞市妇幼保健院 超声科，广东 东莞 523000)

随着遗传超声学的发展，产前超声已经成为胎儿结构畸形和染色体异常筛查重要工具，大大减少了许多不必要的侵入性产前诊断。胎儿鼻骨发育异常包括鼻骨回声缺失及发育不良，是产前诊断染色体异常的一个重要的超声软指标。研究发现采用超声技术评估胎儿鼻骨发育诊断21-三体综合征既有较高的灵敏性，又能大幅度降低假阳性率[1,2]。中孕期非孤立的鼻骨缺失对于发现21-三体综合征有很重要的作用[3]。本研究通过对中孕期鼻骨发育异常胎儿的产前超声特征及染色体结果进行分析，探讨鼻骨回声缺失与发育不良在染色体异常筛查的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年3月至2018年3月在东莞市妇幼保健院行中孕期(14～28周)超声筛查的24 978例胎儿，发现鼻骨发育异常单胎胎儿372例，建议进行介入性产前诊断及染色体检查。其中36例合并胎儿复杂畸形选择直接引产，104例未在本院定期随诊检查，最终有效追踪并随访成功孕妇232例，年龄17～45岁，平均(29.2±5.17)岁，按胎儿鼻骨发育异常分为鼻骨回声缺失组和鼻骨发育不良组。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用GE Voluson E8/E10彩色多普勒超声诊断仪，二维/三维凸阵探头，频率范围为2～5 MHz。

1.2.2 检查方法 所有检查均由两名取得产前超声合格证的医师进行，对胎儿大小及解剖结构进行系统观察，依次观察头颅、颜面部、胸部、心脏、腹部、脊柱、四肢及胎儿附属物，最后观察是否合并超声软指标。按照中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南(2012)》[4]存图要求留存标准图像于工作站中。

1.2.3 鼻骨发育异常的超声表现 鼻骨回声缺失(图1b)[5]，在鼻骨矢状切面、横切面、冠状面均未显示鼻骨声像；鼻骨发育不良包括鼻骨短小、一侧鼻骨缺失或鼻骨骨化差；鼻骨短小指鼻骨长度小于同孕周正常值的2.5百分位[6,7]。

图1 正常胎儿与鼻骨缺失胎儿颜面渲染成像最大模式三维图a.正常胎儿颜面三维图，可显示双侧鼻骨；b.鼻骨缺失胎儿颜面三维图，未能显示双侧鼻骨骨性强回声，此胎儿染色体为47,XN,+21

1.3 随访 染色体正常或无创产前基因检测(non-invasive prenatal testing，NIPT)低风险并且超声未发现胎儿畸形或复杂软指标的胎儿定期随访，所有出生婴儿均在本院保健科随访至半岁以上，以临床未发现染色体相关异常者视为正常。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件录入数据，计数资料采用频数及率表示，采用χ2检验比较鼻骨缺失组与鼻骨发育不良组染色体异常检出率是否存在显著性差异。采用χ2检验比较鼻骨发育异常合并结构畸形与鼻骨发育异常合并其他超声软指标阳性胎儿染色体异常检出率是否存在显著性差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻骨缺失组与鼻骨发育不良组染色体核型异常比较 232例胎儿共有111例接受羊水、脐血穿刺检查，其余121例均行NIPT检查。共检出染色体核型异常34例(14.66%，34/232)，其中非整倍体33例(14.22%，33/232)(表1)，衍生染色体1例。鼻骨缺失组119例，检出染色体核型异常25例(21.01%，25/119)，包括21-三体 20例(图2、3)，18-三体4例(图4)，13-三体1例。鼻骨发育不良组113例，检出染色体核型异常9例(7.96%，9/113)，包括21-三体6例，18-三体1例，47,XYY 1例，衍生染色体1例。鼻骨缺失组染色体核型异常检出率显著高于鼻骨发育不良组，差异有统计学意义，χ2=7.885，P<0.01。

图2 21-三体胎儿鼻骨发育不良头颅矢状切面及鼻骨横切面声像图。孕妇24岁，孕17周a胎儿头颅矢状切面偏左侧显示左侧鼻骨偏短，长约2.8 mm；b.鼻骨横切声像图，仅显示左侧鼻骨强回声，右侧鼻骨强回声未显示，此胎儿右侧鼻骨缺失，NF增厚，染色体核型为47,XN+21

2.2 鼻骨发育异常合并结构畸形与鼻骨发育异常合并其他超声软指标阳性胎儿染色体核型异常检出率的比较 本研究组中，鼻骨发育异常合并结构畸形34例，染色体异常21例，其中21-三体14例、18-三体5例、13-三体1例、衍生染色体1例；鼻骨发育异常合并其他超声软指标阳性37例，染色体异常11例，其中21-三体10例、47，XYY 1例；胎儿鼻骨发育异常合并结构畸形染色体异常检出率显著高于鼻骨发育异常合并其他超声软指标阳性，差异有统计学意义，χ2=7.345，P<0.01。胎儿鼻骨发育异常合并结构畸形21-三体检出率与鼻骨发育异常合并其他超声软指标阳性无显著性差别，χ2=1.585，P=0.208。单纯鼻骨发育异常胎儿161例(图5、6)，染色体异常2例，均为21-三体。

图3 21-三体胎儿双侧鼻骨缺失头颅正中矢状切面声像图。孕妇45岁，孕18周，正中矢状切面未显示鼻骨强回声，胎儿合并NF增厚，髂骨翼角度增宽，双手小指第二指节指骨未见明确显示，染色体核型为47,XN,+21,1qh+

图4 18-三体胎儿双侧鼻骨缺失鼻骨横切声像图及正中矢状切面声像图。孕妇22岁，孕18周a.鼻骨横切面未显示双侧鼻骨骨性强回声；b.头颅正中矢状切面未显示鼻骨骨性强回声，胎儿合并小下颌，双侧脉络丛囊肿，右侧胸腔大量积液，室间隔缺损，染色体核型为47，XN,+18

总例数鼻骨缺失组鼻骨发育不良组47,XN,+21 2620∗647,XN,+1854147,XN,+1311047,XYY101

注：*与鼻骨发育不良组比较有显著性差异，χ2=7.699，P=0.006

图5 染色体正常胎儿双侧鼻骨缺失头颅正中矢状切面声像图及鼻骨横切声像图。孕妇19岁，孕24周a.头颅正中矢状切面未显示胎儿鼻骨强回声；b.鼻骨横切面未显示双侧鼻骨骨性强回声。染色体核型46,XN，出生后随访正常

图6 染色体正常胎儿鼻骨发育不良头颅矢状切面声像图。孕妇26岁，孕25周a. 头颅矢状切面偏左侧未显示鼻骨强回声；b.头颅矢状切面偏右侧可显示鼻骨强回声，长度约4.2mm，胎儿左侧鼻骨缺失，右侧鼻骨短小，染色体核型46,XN，出生后随访正常

2.3 鼻骨发育异常的21-三体胎儿超声异常表现 26例21-三体胎儿中，20例表现为双侧鼻骨缺失，6例表现为鼻骨发育不良。14例合并结构畸形的21-三体胎儿均合并至少一项超声软指标异常。结构畸形包括单纯室间隔缺损6例、心内膜垫缺损2例、法洛四联症1例、十二指肠梗阻4例、唇裂1例；合并超声软指标表现为颈后软组织厚度(nuchal fold，NF)增厚13例、肱骨、股骨短小7例、双手小指第二指节发育不良6例、永存左上腔5例、左室强光斑4例、右锁骨下动脉迷走、侧脑室扩张、肝实质回声增粗、肾皮质回声增强各3例。另外有5例孕25周以下胎儿显示肱骨、股骨较孕周小一周左右。2例单纯双侧鼻骨缺失21-三体胎儿有一例孕16周超声仅发现双侧鼻骨缺失，产前无创基因检测为21-三体高风险后进一步行羊水穿刺后确诊；1例孕22周仅发现双侧鼻骨缺失，30周出现肱骨、股骨短小、肝实质回声增粗，双肾盂分离，左心室强光斑，随后进一步行脐血穿刺后确诊。

2.4 鼻骨发育异常微阵列检查结果 本研究组共有27例进行微阵列检查，5例检出染色体片段异常，3例确诊为致病性微缺失/微重复综合征，孕妇选择引产；两例意义未明出生后随访半年未发现异常(表2)。

表2 鼻骨发育异常微阵列检查结果

3 讨论

鼻骨由额鼻突发育而来，在胚胎6周时，胎儿的鼻骨开始发育，第9～11周开始骨化[8]，早孕11～13+周胎儿鼻骨多能较好显示，但部分胎儿此阶段鼻骨骨化较差，且观察者的主观差异易影响判断的准确性，同时传统超声矢状切面技术会导致早孕期胎儿鼻骨缺失假阳性的增加，中孕期对鼻骨的评估效能与早孕期基本相同，其优势在于能大大降低鼻骨成像的技术难度[9]，因此中孕期有利于鼻骨发育情况的评估。杨昕等[10]在77例中晚孕胎儿鼻骨发育不良中检出10.4%(8/77)染色体异常，本研究组追踪了232例中孕期鼻骨发育不良胎儿，发现14.66%(34/232)染色体异常，高于杨昕等研究。笔者认为，这与本研究入组的孕妇大部分在早孕期没有进行规范的早孕筛查有一定的关系，本来在早孕期可以发现染色体异常线索的胎儿，由于早孕期不能获取鼻骨发育异常及颈后透明性增厚等信息，使得部分染色体异常胎儿需到中孕期才得以确诊，从而导致不同中心中孕期鼻骨发育异常的染色体异常检出率有一定的偏差。

赵媛等[11]研究了101例鼻骨发育异常胎儿，发现鼻骨缺失胎儿染色体异常检出率达33.33%，而鼻骨短小胎儿染色体异常检出率仅为7.14%， 显著低于鼻骨缺失胎儿。本研究组鼻骨发育不良组包括鼻骨短小、一侧鼻骨缺失及鼻骨骨化差的病例，对鼻骨发育不良所涵盖的范围更全面。本研究发现，鼻骨缺失组染色体核型异常发生率为21.01%，较赵媛等研究稍低；鼻骨发育不良组染色体异常发生率为7.96%，提示中孕期胎儿鼻骨缺失者发生染色体异常风险高于鼻骨发育不良。另外，本组研究显示，鼻骨发育异常合并结构畸形染色体异常检出率显著高于鼻骨发育异常合并超声软指标阳性胎儿，但是胎儿鼻骨发育异常合并结构畸形21-三体检出率与鼻骨发育异常合并其他超声软指标阳性无显著性差别，主要是因为鼻骨发育异常检出的染色体异常绝大部分为非整倍体，最多见是21-三体，其次是18-三体，13-三体，及47，XYY，本研究的所有18-三体胎儿及13-三体胎儿均合并多发结构异常，而21-三体胎儿有相当大一部分仅检出超声软指标，未发现有明显的结构畸形。本结果提示，当胎儿鼻骨发育异常时，结构畸形及其他超声软指标的检出对提示染色体异常有重要的作用。

21-三体综合征是产前诊断最常见的染色体疾病，大部分的21-三体胎儿在孕11～13+周通过超声发现鼻骨发育异常及颈项透明层增厚等超声软指标而得以早期诊断。本研究根据鼻骨发育异常分为鼻骨缺失和发育不良组，发现26例21-三体胎儿中，76.92%(20/26)表现为双侧鼻骨缺失，23.08%(6/26)表现为鼻骨发育不良，双侧鼻骨缺失在21-三体胎儿中更为常见。仅53.85%(14/26)的21-三体胎儿合并结构畸形，仍然有不少21-三体胎儿不能通过结构畸形的检出得以发现。目前有许多超声软指标用于产前筛查21-三体，但是这些标记作为一个单独的实体的使用的意义却十分有限。本研究组观察对象为鼻骨发育异常的胎儿，所有合并畸形的21-三体胎儿，至少合并了一项超声软指标，而不合并结构畸形的胎儿大多数均合并两项以上的超声软指标，说明多个超声软指标的检出对于提示胎儿21-三体风险有重要的评估作用。在所有的软指标里面，NF增厚，股骨、肱骨短小、小指第二指节发育不良检出率最高，值得注意的是，另外有5例孕25周前胎儿肱骨、股骨较孕周小一周左右，并未达到小于孕周两个标准差，明显的肱骨、股骨短小的21-三体胎儿更常见于孕24周后。本组研究在单纯性鼻骨发育不良胎儿中发现了2例21-三体，较刘彦英等[6]研究的孤立性鼻骨发育异常胎儿未发现胎儿染色体异常的报道略有增高。当胎儿鼻骨发育异常合并了其他超声软指标或结构畸形，必须引起产前工作者的高度重视。这时，详细的超声检查可系统全面的评价胎儿情况，有利于尽早发现更多有染色体异常风险的胎儿。

近年来，欧美及我国先后推荐产前超声检查发现胎儿结构异常是进行CMA检查的适应证，可提高有临床意义的拷贝数变异的检出率[12,13]。Dukhovny等[14 ]研究了57例染色体核型正常的鼻骨发育不良胎儿中，采用微阵列基因组杂交分析技术检出3例(5．3%)微小基因片段缺失或重复，本研究组共有27例胎儿在染色体核型分析基础上进行CMA检查，5例检出染色体片段异常，3例确诊为致病性微缺失/微重复综合征， 其中22q11.21微重复综合征1例，除了鼻骨缺失，还合并了小下颌、耳低位；16p11.2微缺失综合征1例，出现多发超声软指标，包括双侧鼻骨缺失，颈后软组织厚度增厚，双手小指第二指节指骨发育不良，股骨、肱骨短小；Xp22.31微重复综合征1例，出现双侧鼻骨缺失及双手小指第二指节指骨发育不良。上述3例均为双侧鼻骨缺失并且合并至少一项其他超声软指标。另外2例意义未明的染色体片段仅出现一侧鼻骨缺失伴另一侧鼻骨短小。提示当发现胎儿鼻骨发育异常时，仍然有必要在核型分析基础上行CMA检查，可望检出更多有临床意义的微缺失/微重复综合征。

本研究仍存在以下局限性，有小部分鼻骨发育异常合并严重结构畸形的胎儿选择了引产，对这部分病例不能准确评估染色体异常的情况，再者，接受染色体微阵列检查人数比较少，对鼻骨发育异常的染色体微小片段异常检出率尚不能准确评估，有待以后扩大样本量继续研究。

综上所述，中孕期胎儿鼻骨发育异常是染色体异常的重要线索，详细的产前超声检查可提高染色体异常胎儿的检出率，为优生优育做出科学的产前指导。