奈维与带蒂大网膜在食管癌颈部吻合口包埋中的应用

宋亚男,齐 宇,张春敭,吴 恺,侯志超,盛银良,朱森林,韩 露,赵 松

郑州大学第一附属医院胸外科 郑州450052

颈部吻合口瘘是食管癌术后最常见的并发症之一，相关文献显示其发生率达3%～5%，瘘后患者死亡率高达50%[1-2]。颈部机械吻合器的出现减少了人工缝合导致的术后早期吻合口瘘，但颈部食管吻合口有限的血供和柔软组织包裹的缺少、食管较高的压力差和胃液的反流腐蚀，以及多种原因造成的呛咳、牵震等都增加了患者术后颈部吻合口瘘发生的风险[3-4]。郑州大学第一附属医院胸外科不断寻找降低吻合口瘘的新方法，历经单纯荷包包埋、带蒂大网膜环形包埋再到片状奈维环形包埋，现将奈维包埋与大网膜包埋的应用效果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取该院胸外科2017年7月至2018年5月收治的180例食管癌患者，其中男112例，女68例，所有患者术前均行胸部增强CT、超声胃镜、胸导管成像以明确病变部位及浸润层次，全身骨显像与头颅磁共振未发现转移，各项血液指标及身体素质经评估可耐受食管癌手术。根据术中采用的包埋方式不同分为奈维包埋组(n=82)与大网膜包埋组(n=98)，2组患者的年龄、性别、距门齿距离、病变长度、肿瘤分期等相关资料差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

1.2手术方法手术包括经右胸腔游离食管、经腹腔游离近端胃体、体外制作管胃并颈部吻合3部分。经右胸腔游离胸部食管时患者处于左侧卧位，于右侧腋中线第7肋建立观察孔，右腋前线第4肋间、腋中线第6肋间、腋后线第9肋间建立操作孔，上部游离食管至胸顶，下部游离食管至膈肌，同时清扫喉返神经旁、食管旁、隆突下淋巴结，离断奇静脉并结扎胸导管。游离近端胃体时患者转复平卧位，并垫高左肩以充分暴露左侧颈部，于脐下1 cm偏左建立观察孔。另建4个套管操作孔，常规游离下段食管及胃，依次离断胃网膜左血管、胃短血管、胃左动脉，并同时清扫胃左动脉旁淋巴结、贲门周围淋巴结，于左颈部沿胸锁乳突肌前缘建立切口，并于此处离断食管，将食管及胃从腹部正中切口拉出，直线切割器切除病变食管及部分胃，并用3-0可吸收线连续包埋管胃，将重建后的管状胃经腹腔、胸腔提拉至颈部，以CDH21管状吻合器吻合，外以TCR75钉仓闭合胃壁置入吻合器处，以4号线间断包埋胃壁浆肌层后再用片状奈维(图1)或者大网膜裹绕吻合口一周。留置营养管，清点器械、纱布无误后逐层关闭颈部及腹部切口。

表1 2组一般资料的比较

1.3观察项目两种包埋材料的制作时间、包埋时间、术后白细胞计数、抗生素使用时间、术后体温以及吻合口瘘的发生率、吻合口瘘的感染严重程度。

1.4统计学处理采用SPSS 21.0进行分析，应用两独立样本t检验比较两种包埋方法的材料制作时间、包埋时间、平均白细胞计数、抗生素使用时间、瘘发生时间、平均体温、瘘口直径、平均愈合时间的差异，应用χ2检验比较两种包埋方法吻合口瘘的发生率、吻合口瘘的感染严重程度的差异，检验水准α=0.05。

A：根据吻合口大小裁剪片状奈维；B：将奈维包绕吻合口一周；C：将奈维头端重叠并间断缝于食管肌层；D：缝合完毕后将食管摆放到合适位置

图1奈维包埋颈部机械吻合口的过程

1.5结果2组均无死亡。98例大网膜包埋组中有9(9.2%)例发生吻合口瘘。7例为单纯颈部吻合口瘘，其中2例感染严重，均打开颈部切口行换药、引流、抗感染治疗后愈合；纵隔内瘘2例，行介入治疗后愈合。瘘发生时间在术后(9.53±1.93) d，瘘口直径为(0.47±0.12) mm，愈合时间为(20.14±4.45) d。82例奈维包埋组中有2(2.4%)例发生吻合口瘘；1例于术后14 d发生单纯颈部吻合口瘘，未发生严重感染,愈合时间为14 d；1例纵隔内瘘于术后12 d发生，处理同大网膜包埋组，愈合时间为47 d。奈维包埋组吻合口瘘发生率小于大网膜包埋组(χ2=4.269,P=0.039)。两种包埋方法各观察项目的比较见表2。

表2 两种包埋方法各观察项目的比较

2 讨论

胸腹腔镜联合下食管癌根治术在近年来已成为该领域的主流[5]，无论是胸内吻合还是颈部机械吻合，吻合口瘘都是一个无法回避的问题。相比传统食管胃颈部手工吻合，现代机械吻合器更容易为青年医师所接受，减少了术后早期吻合口瘘的发生[6-7]，但术后吻合口晚期瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、胃液反流等难题仍无法规避，特别是吻合口瘘，在增加患者痛苦的同时又加重了经济负担[8-12]。

带蒂大网膜包埋是预防食管癌颈部吻合口瘘的经典术式。带蒂大网膜可以为吻合口提供养分，还可吸收吻合口的炎性渗出物，也为吻合口提供了柔软的食管床，减轻了吻合口与周围组织的摩擦[13]。但大网膜的脂肪液化同样会导致吻合口处于液体浸泡之中，加大了感染和瘘的风险，另外大网膜包埋也可能造成不同程度的吻合口狭窄[14]。

奈维是以可吸收聚乙醇酸为原材料加工而成的新型止血加强材料，自问世以来就广泛运用于各种肺部手术，主要用于缝合部位的加强和防止漏气，如支气管胸膜瘘修补以及肺切除后贴于切缘表面防止漏气[15]，其具有良好的生物相容性[16]；目前有学者尝试将其运用于肝脏、消化道等脆弱组织的加强固定中，其加强性能优于传统缝合加强材料，同时术后感染率也降低[17]。本科室将奈维运用于食管颈部吻合口的包埋，结果显示，奈维在减少吻合口瘘方面优于大网膜。大网膜脂肪液化将无法形成严密的隔离层，可能增加吻合口感染和瘘发生的风险；而奈维在形成严密隔离层的同时还能有效防止吻合口出血，可形成对抗外界渗出物刺激的屏障，即使术后发生微小瘘口也能将其裹绕在局部，有利于瘘口的机化愈合[18-19]，同时缩短抗生素的使用时间[20-21]。

大网膜用于包埋前需要经过复杂的测量、切割、止血，再提拉至颈部[22]，制备过程的少许误差可能造成包埋材料无法使用。而奈维是经典的可吸收组织加固止血材料，采用真空无菌包装，术中只需适当裁剪即可使用。

奈维组术后白细胞计数低于大网膜组，这可能与奈维以下优势相关：第一，这种高分子材料组织相容性好，在运用于裹绕颈部吻合口时可以有效减少其作为异物所带来的排斥反应(本组患者中未发生排异反应)及炎症反应[23]。第二，容易降解且不易引发感染(奈维在人体内15周左右被完全吸收[24]，这就可能减少吻合口感染机会)。

总之，奈维运用于食管吻合口的包埋效果优于大网膜，其临床使用价值仍需要更多研究去探索和证实。