动态心电图监测诊断病毒性心肌炎患儿的应用价值

钱桂碧 方向明 吴园园

病毒性心肌炎是儿科常见病、多发病之一，是因病毒感染使得心肌组织出现一系列炎性反应，包括心肌间质炎性渗出、炎性细胞浸润、心肌细胞变性、纤维变性和坏死等［1］。因病毒性心肌炎患儿临床特征较为复杂，且无典型性而具有多样性，使得临床准确诊断的难度较大，轻者多表现为胸部不适、多汗、心悸或乏力等，重者可导致严重心律失常、心源性休克或心力衰竭，甚至出现猝死［2］。常规心电图是临床常用于诊断病毒性心肌炎的辅助检查手段，因而广泛应用于临床检查［3］。随着医疗技术水平的进一步发展，Holter（动态心电图）在临床的应用逐渐增多，为临床检查提供更为有效、准确、完整的心电资料，是心电图检查的重要补充［4］。将本院85例病毒性心肌炎患儿作为研究对象，探讨24h动态心电图（Holter）在监测病毒性心肌炎患儿诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年6月本院85例病毒性心肌炎患儿的临床资料，其中男51例，女34例；年龄6个月～12岁，平均（6.68±2.01）岁；采用酶联免疫吸附试验法病毒学检测：流感病毒阳性17例，麻疹病毒阳性7例，柯萨奇B组病毒阳性42例，巨细胞病毒阳性7例，腺病毒阳性6例，其它病毒感染6例。

1.2 方法 患儿入组时均行心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）和心肌酶谱标检测；行常规心电图、Holter检查，于安静状态下行12导联心电图（深圳邦健12导联心电图机）检查；在检测之日，采用动态心电图分析仪（深圳邦健心电图机iH12Plus 动态12导联心电图机）连续24h监测患儿心电信号情况，并由系统对结果进行自动分析，之后由临床医师进行复查。

1.3 观察指标 记录患儿临床表现，如首发症状的表现等；分别记录常规心电图、Holter及联合检查对各种心律失常的检出情况，如Ⅰ度房室传导阻滞、ST段改变、室性早搏、房性早搏及QRS低电压等；记录并比较常规心电图、Holter、cTn和心肌酶、常规心电图联合Holter对诊断患儿心律失常的准确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料比较采用χ2检验、Fisher精确检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病毒性心肌炎患儿的临床特征 85例病毒性心肌炎患儿中，cTn升高47例；心肌酶谱检测乳酸脱氢酶升高51例，天冬氨酸氨基转移酶升高21例。患儿临床特征复杂多样，其中以首发胸部不适、胸痛、咳嗽、乏力、发热为多见，分别占34.12%（29/85）、29.41%（25/85）、28.24%（24/85）、25.88%（22/85）、24.71%（21/85）。

2.2 常规心电图、Holter单项或联合检查对患儿心律失常的检出情况 见表1。

表1 常规心电图、Holter单项或联合检查对患儿心律失常的检出情况［n（%）］

2.3 不同检查方法对诊断患儿心律失常准确性的比较 常规心电图、Holter、cTn和心肌酶、常规心电图联合Holter诊断心律失常准确性分别为75.29%、85.88%、64.71%、96.47%；结果显示，相比常规心电图、Holter、cTn和心肌酶谱检测，常规心电图联合Holter诊断心律失常准确性明显高于其它诊断方法（χ2值分别为14.02、4.68、25.42，均P＜0.05）。

3 讨论

本研究经病毒学检测结果发现，病毒性心肌炎患儿的病原体感染多种多样，以柯萨奇B组病毒、流感病毒、巨细胞病毒等为多见。作为自然病程变化多样的疾病之一，病毒性心肌炎在既往多以柯萨奇B组病毒感染为主，但随着近年来细胞毒性药物在临床中的应用逐渐增多，使得病毒感染的分布情况出现明显改变。已有研究显示，＞20种病毒可引发病毒性心肌炎［5］。另有研究表明［6］，人类疱疹病毒6与细小病毒B19成为最常见的感染病原体，并且致命性巨细胞病毒性心肌炎的发病率逐年升高。

因感染病原体不同和不同患儿间的个体差异性，使得病毒性心肌炎患儿的临床特征具有多样性，且病情程度不一，重者如严重心源性休克或心律失常等心血管疾病的表现较明显，甚至可引发心力衰竭。本研究结果显示，患儿临床特征复杂多样，以首发胸部不适、胸痛、咳嗽、乏力、发热为多见，提示病毒性心肌炎患儿的临床表现多为心血管症状、呼吸道症状、消化道症状等。结果表明，病毒性心肌炎患儿的临床特征常不典型性，所以临床中应结合其它辅助诊断方法，如采用cTn和心肌酶谱检测、常规心电图、Holter检查等手段。其中，cTn与心肌酶等是临床常用的检测指标，但存在诊断效能较差等不足，使得临床应用受到一定限制。临床中对小儿重度病毒性心肌炎的诊断难度不大，但对轻度心律失常患儿而言，此类患儿常无明显自觉症状，且常规心电图检查亦无典型表现，使得临床漏诊、误诊多发。

常规心电图的优势在于在静态环境下测试，受其它因素的干扰较小，波形稳定且清晰可见，且采用12导联可清晰记录一定时间的心电资料，一方面可判断受检者心脏异常活动情况，另一方面也有助于评估发病的具体部位。而常规心电图的劣势在于因每次检查仅可获得一定量（50～100个）心动周期的心电资料，不仅难以有效、准确判断是否发生负荷性心律失常、一过性心律失常、心肌缺血，而且无法获取受检者在运动状态下的心电变化等信息。而动态心电图的优势在于可连续24 h检查，可获得心动周期（多达10～14万个）的大量信息，其提供的心电资料远多于常规心电图。一方面，动态心电图可有效诊断潜在性威胁生命或一过性的严重心律失常，另一方面，可通过定性和定量分析受检者心律失常的状况，因此对心律失常的诊断价值明显高于常规心电图。除此之外，动态心电图可有效判断心律失常发生的起止时间，提供心律失常发作特点等信息，由此可进一步判断其与受检者日常生活症状表现的相关性。同时，动态心电图可有效检出短阵室性心动过速、短阵房性心动过速等情况，而这正是常规心电图所难以检出的，因此可弥补常规心电图的不足。

本资料中，常规心电图、Holter、cTn和心肌酶、常规心电图联合Holter诊断心律失常准确性分别为75.29%、85.88%、64.71%、96.47%。结果显示，相比常规心电图、Holter、cTn和心肌酶谱检测，常规心电图联合Holter诊断心律失常准确性明显高于其它诊断方法。结果表明，常规心电图联合动态心电图更能准确判断病毒性心肌炎患儿心律失常的情况，提示联合检查的临床意义较高，值得临床应用。