拼接法联合等面积供皮法修复皮肤多处缺损

周翘楚，李智铭，陈志伟，许洁

（1.温州医科大学 第一临床医学院，浙江 温州 325035；2.温州市中西医结合医院 皮肤科，浙江 温州 325000）

皮肤移植是皮肤外科的一项重要技术，它可以作为一种最终的方式修复复杂创面，也可以作为一种先期闭合创面的手段，为复杂创面最后的修复重建工作做准备。临床上如基底细胞癌（basal cell carcinomas，BCC）等皮肤恶性肿瘤手术后常需较大面积缺损植皮，供皮区面积过大及切口深张力大会致难以缝合。目前有拼接法[1-2]、等面积法[3]修复巨大缺损创面，使供皮区宽度缩小，张力减少，有助于直接拉拢缝合。当临床上多处较大面积缺损修复需要多处不同面积的皮片时，我们运用拼接法联合等面积供皮法来修复，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2018年7月温州市中西医结合医院收治的皮肤恶性肿瘤患者3 例，其中多发性BCC患者2例，BCC并发鳞状细胞癌患者1例，男2例，女1例，年龄56～79岁。发病部位左上肢、双下肢1例，双下肢1例，面部、面颈部1例。皮损面积3.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.5 cm。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法及原理 皮肤肿瘤多处手术切除后遗留缺损面，若采用皮片移植修复则需要多处不同面积的皮片，分别测量不同部位的手术切除范围，评估缺损面积。

为了便于说明供皮法修复皮肤多处缺损的方法及原理，长宽比大于1.5的切除面缺损设定为梭形标准化；由于皮肤固有的弹性，长宽比小于1.5的切除面缺损往往呈圆形或类圆形，则将其设定为圆形标准化。若多处缺损中涉及梭形，则如图1所 示，可以选取abcd皮片作为类梭形适当改形，ac间距为梭形长度，bd间距为梭形宽度；若多处缺损中涉及较小的圆形，可以cde类三角形皮片适当改形直接覆盖；若多处缺损中涉及较大的圆形，参照王强等[3]的等面积供皮法将供皮的长度延长为切除面直径的1.5 倍后，供皮的宽度可以缩短为缺损直径的0.6倍，供皮面积大致相同，因此将圆形切除面的直径分别乘以0.6、1.5后，以所得数值分别为取皮区的宽度和长度的假想梭形，则a'b'c'd'标记于供皮区，a'c'间距为类梭形长度，b'd'间距为类梭形宽度，沿b'd'间距可适当调整近似为等面积供皮法切断线，取下梭形皮片后按照等面积法进行拼接修补较大面积的圆形缺损。根据术前切除范围的测定，预先根据双类半圆错位拼接法联合等面积供皮法以及根据皮肤固有弹性的适当改形，在如腹部进行预先设计皮片。

若原双类半切圆供皮面积已经较大，新增后续供皮区面积较大，则应选取新的供皮区域或选用合成皮肤替代物等，也可以采用联合游离皮瓣修复等方法。游离皮片移植区10 d加压纱布打包，10～ 12 d拆线。

2 结果

2.1 治疗结果及术后随访 本组病例皮片全部存活，2例皮片无糜烂坏死，愈合可，1例胫骨前缘皮片边缘部分少许糜烂，换药后愈合。随访半年至1年，供皮区植皮区形态均基本满意，皮肤质量好，功能良好，未见肿瘤复发。随访期间无明显并发症，患者对皮片移植的满意度高。

2.2 典型病例 患者，男，77岁，左上肢、双下肢持续性斑块伴糜烂7年余。患者既往体健，务农，有长期日晒暴露史，生活环境无特殊，家族中无类似病史。体格检查：患者一般情况良好，系统检查无明显异常，浅表淋巴结未触及。皮肤科查体：左上肢前臂伸侧可见约3.0 cm×4.0 cm大小褐色斑块，边界稍红，表面粗糙（见图2A），左下肢屈侧可见约3.0 cm×4.0 cm及3.0 cm×3.0 cm大小黑褐色斑块，边界较清，表面粗糙，突出皮面（见图2B），右下肢胫骨前缘可见约3.0 cm×4.0 cm及3.5 cm×5.0 cm大小黑色斑块（见图2C右c区），表面较粗糙，周围散在两处约1.0 cm×2.0 cm大小黑褐色斑块，表面较粗糙，边界较清楚（见图2C右a-b区）。左上肢、双下肢皮损多处病理活检诊断为多发性BCC。行左上肢、双下肢BCC扩大切除术及左上肢、左下肢及部分右下肢全厚皮片植皮术、右下腹供皮。左上肢前臂切除范围为4.0 cm×5.0 cm（见图2A），左下肢切除范围为4.0 cm×5.0 cm及4.0 cm×4.0 cm（见图2B），右下肢右c区植皮区切除范围为4.0 cm× 5.0 cm及4.5 cm×6.0 cm（见图2C）。右下腹供皮区设计见图3，供皮区bcd及a'b'c'd'覆盖供应右下肢右c区缺损，供皮区abd覆盖供应左上肢缺损，剩余两处三角形供皮区供应左下肢两处缺损，左下肢及右下肢植皮缝合见图4A-B。术后病理活检诊断为多发性BCC，切缘阴性。随访半年，未见复发。

3 讨论

肿瘤性皮损切除后的缺损需要进行皮肤重建，根据创伤缺损的特点、邻近皮肤的量、解剖部位的功能、恰当的美观要求、缺损的解剖边界、患者的年龄等因素选择修复方式，如二期愈合、一期缝合、皮肤移植和局部皮瓣修复等。皮肤移植包括全厚皮片、断层皮片、复合皮片及游离软骨，皮片移植最常应用于肿瘤性皮损切除后缺损。皮肤恶性肿瘤侵袭深，侵袭范围常累及骨，有报道采用异体脱细胞真皮基质联合自体皮肤移植修复颅骨缺损钛网片外露创面[4]。皮肤恶性肿瘤多发，则会造成多处较大面积的皮肤缺损。

图2 77岁男性多发性BCC患者手术区

图3 77岁男性多发性BCC患者右腹部供皮区

图4 77岁男性多发性BCC患者手术植皮区

BCC是人类常见的恶性肿瘤[5]，也是一种皮肤科常见疾病，约占非黑色素性肿瘤的80%[6]。目前认为其发病机制与Hedgehog（Hh）信号通路、Notch信号通路、丝裂原活化蛋白激酶、Wnt/β-catenin信号通路、抗凋亡基因Bcl-2、促凋亡基因如p53等相关[7]。

BCC的治疗方法包括手术切除、Mohs显微外科手术、冷冻治疗、光动力疗法、刮除、放疗等。手术最常用于治疗BCC，因为通过手术和组织病理鉴定可确认肿瘤的边界[8]。由于缺损的大小和形状限制，彻底切除如BCC等皮肤恶性肿瘤后进行一期缝合的作用是有限的，只有小的椭圆形状缺损在一次闭合后产生满意的结果。局部皮瓣可以提供一些优点，包括减少瘢痕挛缩和满意的外形、颜色和纹理匹配，然而在多处皮肤缺损，皮瓣受血供不足和闭合伤口不足、缺乏深闭合、过度紧张等影响。对于位于躯干和四肢的多发性浅表性BCC，刮除与传统的组织切除术可在特殊情况下考虑，特别是多病 灶[9]。多病灶的大范围传统组织切除术造成的多处皮肤缺损往往需要多片全厚皮片进行移植，多发的皮肤恶性肿瘤将使手术治疗变得困难[10]。制备多片全厚皮片会造成供皮面积过大、切口过宽，若多处供皮则会导致供皮区缺损面难以缝合，或者供皮区增多，增加手术时间，影响术后效果[2]。同时手术治疗如BCC等皮肤恶性肿瘤需要实现组织学证实切除边界清楚的肿瘤治疗以外，还需要维持正常的功能，以及在可能的情况下，达到良好的美容效 果[11]。而按照多处缺损采用多处供皮区的方式，功能和美观都有可能受到较大的影响。

皮肤恶性肿瘤术后缺损是外科领域的一个重要的问题[12]，术后多处缺损可能需要一种更好的方法修复。因此，在临床工作中，可以采取拼接法[1-2]联合等面积供皮法[3]来修复术后多处缺损。皮肤缺损后，由于皮肤固有的弹性收缩，创面往往呈圆形或类圆形。拼接法通过缺损标准化，以圆形来设计手术思路，圆形半径为r。拼接法考虑直接缝合圆形缺损，缝合后切口长度为周长的一半即3.14r，缝合两边距离等于直径2r，如果r值较大，则缝合张力增大，且切口两端隆起变得明显，需要修剪去除隆起“猫耳”的正常组织，切口进一步延长。为克服以上缺点，陆鑫峰等[1]和张倩等[2]将一个圆分割成2个半圆，并按直径错位排列，取皮后对点对位缝合，明显减少了供皮区的张力和切口长度。而王强等[3]运用等面积供皮法通过将缺损标准化，以圆形来设计手术思路，将圆形切除面的直径分别乘以0.6、1.5后，以等面积原理，将所得数值分别为取皮的宽度和长度，在供皮区画出梭形取皮范围。在切取皮片后按照预先设计的切割线将皮片分成两个三角形皮片，分别覆盖于缺损区两侧，对位缝合将较大的圆形缺损修复，而供皮区遗留缺损为梭形以利于缝合。所取的皮片既能满足修复缺损的需要，而且因为供皮宽度大大缩小后，供皮区缺损面张力大大减小。

拼接法及等面积供皮法通过不同的方式将类圆形缺损在供皮区改形设计，通过双半切圆或梭形改形都能最大化利用皮片，减少了供皮区面积，减少供皮区张力，供皮区直接缝合较转移皮瓣、皮肤扩张器等方法更为简易，并有利于术后恢复。而运用拼接法联合等面积法修复多处皮肤缺损，可以根据皮肤缺损的具体大小形态预先设计供皮区。首先在供皮区以双半切圆错位拼接法为第一层次设计，然后根据植皮区手术缺损的面积大小测量以及形态评估后进行双半切圆皮片内的第二层次设计。将多处缺损分类处置，植皮区手术缺损为梭形则稍改形可直接置于双半切圆设计中；植皮区手术缺损为面积较小的类圆形或圆形缺损则直接用单一的三角形皮片，置于双半切圆设计中；植皮区手术缺损为较大的类圆形或圆形缺损则可结合等面积供皮法，根据等面积法换算改形成梭形，再置于双半切圆设计中；植皮区手术缺损为多处较小的类圆形或圆形缺损可与梭形设计互相拼接设计于双半切圆中。

拼接法联合等面积法发挥了等面积供皮法圆形改梭形的优势，供皮宽度大大缩小，缩小了供皮面积，避免了供皮区皮源的浪费，同时也应用了错位拼接法的供皮区易于缝合的原理，其间运用错位拼接法构建供皮区主体，利用皮肤的弹性多重利用等面积法处理圆形或类圆形切面改形成梭形进而至半切圆形，避免了多处取皮区，取得了较好的效果。手术方式较局部皮瓣、皮肤扩张器等方式简单易行，节约了手术时间，将原来的多处供皮区集中在一处遮盖部位，形态美观也得到了改善。