中医内外三联模式治疗社区糖尿病肾病气阴两虚证31例

宋 涛

(江苏省无锡市新吴区梅村街道社区卫生服务中心，江苏 无锡 214112)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy, DN)是糖尿病(Diabetes mellitus DM)危害最大的微血管并发症，也是DM患者肾衰竭的主要原因。全球约有20 %～40 %的糖尿病患者会并发DN，给患者和家属带来了极大的生理、心理、经济多重负担[1]。目前西医治疗手段有限，中医中药近十几年来在DN治疗方面显示出了较大的潜力和广阔的应用前景。中医学认为，DN属于本虚标实，本虚：气阴两虚，标实：痰饮、瘀血等，本虚是导致标实的前提，治疗应以补气滋阴为主[2]。参芪地黄汤运用于气阴两虚证DN患者疗效明确，而穴位贴敷属于中医传统治疗方法，有循证医学证据证实其在肾脏疾病治疗中疗效显著。八段锦属于中医传统功法，属于强度中等的有氧运动，《DN中医防治指南》中明确指出[3]，病变早期可采取八段锦的传统锻炼方法降低血糖、改善肾功能。但也有研究发现[4]，单一的中医治疗方法疗效有限，中医综合治疗方法效果更优。目前尚未有以上三种方法连用治疗DN的相关报道。本研究将以上三种中医方法联用形成中医内外三联模式，共同作用于社区DN气阴两虚证的早期患者，为推广开展中医综合治疗提供临床依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年3月～2018年3月就诊于新吴区梅村街道社区卫生服务中心的气阴两虚型DN患者62例，随机分为观察组(中医内外三联模式组)和对照组(常规治疗组)，两组各31例。观察组31例，其中男14例，女17例；年龄(64.00±9.65)岁。对照组31例，其中男16例，女15例；年龄(61.77±9.64)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 DN早期西医诊断

①美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)指南标准(2007版)；②中华医学会糖尿病学会微血管并发症学组工作建议(2014版)[5]，早期DN期(UAE 20 μg～200 μg/min或30 mg～300 mg/24 h)，以持续性微量蛋白尿为标志。

1.2.2 DN中医辨证分型

参考《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》[6]。气阴两虚证：气虚证：疲乏无力，少气懒言，气短，自汗，食少便溏，舌胖有印，脉弱。阴虚证：怕热或有盗汗，口渴，手足心热或五心烦热，大便干，腰膝酸软，男子梦遗早泄，舌瘦红而裂，脉细或细数。

1.3 纳入标准

①年龄在18岁～75岁;②符合DN气阴两虚证中医和西医诊断标准;③自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①因多种原因不能配合治疗方案者;②合并心脑血管等多系统严重疾病:③正在接受其他临床试验者;④高血压3级；⑤其他肾脏疾病；⑥居住在本社区所管辖的16个居委；⑦妊娠和哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 对照组

基础治疗：生活方式指导：饮食、运动、戒烟戒酒、控制体重；控制血糖：瑞格列奈(诺和龙，丹麦诺和诺德公司生产，2 mg/片)，3次/d，0.5 mg～4 mg/次，餐前服用。控制血压：盐酸贝那普利片(洛汀新，北京诺华治药有限公司，10 mg/片)，1 d 1次,10 mg/次。纠正脂质代谢紊乱：阿托伐他汀片(立普妥，辉瑞制药有限公司，20 mg/片)，1 d 1次,20 mg/次，每晚20点服药。中药煎剂口服：参芪地黄汤加减：党参15 g、生黄芪20 g、熟地15 g、山药15 g、茯苓20 g、泽泻20 g、牡丹皮10 g、山茱萸20 g为主方，合并痰饮者，加用法半夏10 g、陈皮15 g；合并瘀血者，加用红花15 g、丹参20 g，每日1剂，水煎早晚分服。4周为1疗程，共治疗2个疗程。

2.2 观察组

运用中医内外三联模式，即对照组基础上，结合穴位贴敷和八段锦功法锻炼。穴位贴敷：党参20 g、生黄芪40 g、熟地 20 g、山药20 g、茯苓20 g、泽泻20 g、牡丹皮15 g、山茱萸20 g、薏苡仁 20 g、当归15 g、红花15 g、川芎15 g、葛根20 g，上述药方由本社区药房负责研磨成粉，新鲜熬制2 h内的生姜汁调匀。取穴：双侧肾俞穴、脾俞穴+双侧三阴交穴+双侧足三里穴，每周3次，贴敷时间为2 h～6 h/次。传统功法八段锦锻炼：每日1次，由专门人员带领，每次20 min。4周为1疗程，共治疗2个疗程。

3 疗效分析

3.1 疗效指标

肾功能(24 h尿蛋白定量-UTP、尿β2微球蛋白-β2-MG、血肌酐-Scr)。

3.2 评价方法

于治疗前、治疗2个疗程后进行疗效评价。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

两组肾功能指标治疗前比较均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。UTP、β2-MG：两组治疗前后组内比较、治疗后组间比较有显著性差异(P<0.01)。SCr：对照组治疗前后自身比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗前后自身比较有显著性差异(P<0.01)；治疗后组间比较有显著性差异(P<0.01)。说明中医内外三联模式在改善肾功能方面的效果优于单纯的中药口服。见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能比较

4 讨 论

近年来，我国DN的患病率呈现出快速增长趋势，早在2012年一项针对我国社区DN的发病率的研究就发现，社区DM患者中DN的发生率约为30 %～50 %，高于住院患者的40 %[7]。DN的早期治疗阶段在指南中被认为是DN防治第二阶段，对减少或延缓大量蛋白尿的发生至关重要。DN的发生西医认为与糖脂代谢异常、遗传因素等有关。DN可分为早期、中期和晚期，早期DN是以肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变为病理特征，被称为微量白蛋白尿期，此期若不及时有效治疗，一旦出现大量蛋白尿，病情则不可逆，直至达到晚期肾衰竭[8]。一项针对基层社区卫生服务中心糖尿病及其并发症的临床研究结果提示，在DN的早期治疗中，基层社区服务中心起到了很重要的作用，所以在社区服务中心开展对早期DN患者的积极有效治疗是一项必须完成的事情。

中医学把DN归纳为“关格”“水肿”等范畴，病性为本虚(脾气虚、肾气虚、肝肾阴虚)标实(痰热郁瘀)，早期多属气阴两虚证。参芪地黄汤来源于《沈氏尊生书》中的经典方，党参、黄芪补脾肾之气；沙参、地黄滋阴生津；丹参、牡丹皮活血化瘀；泽泻、茯苓补脾气，利水化湿；山药滋阴健脾；山茱萸敛精益阴。本研究结果显示：单纯的中药口服在治疗后与治疗前相比，除肾功能中血肌酐下降不明显，其余均有效，这与余海源等[9]的研究结果一致。

清代名医吴师机认为，治病的内治、外治机理是统一的，穴位贴敷属于中医传统外治方法，在肾脏疾病治疗中疗效明确，通过将药物直接透皮吸收，一方面可以减轻药物对脾、肾、肝负担与损伤，另一方面可以直接作用于靶点，快速产生血药浓度，发挥稳定持久的药力作用[10]。此外，肾俞穴、脾俞穴是足太阳膀胱经的穴位；三阴交穴是足部三条阴经(足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经)都经过的穴位；足三里穴是足阳明胃经的穴位，这八个穴位是在循经取穴、局部取穴、辨证与经验取穴原则指导下选出，经络传导作用明确，药力和经络穴位双重刺激，共同发挥调节阴阳、疏通气血、活血化瘀的作用。这与魏祥坤[11]的研究结果一致。八段锦为传统功法，属于规律性的有氧功能锻炼，可以有效改善患者体内的炎症因子，促进脏腑新陈代谢，加速血液循环，通过锻炼对人体多条经脉的刺激，提高迷走神经兴奋，改善机体糖耐量及胰岛细胞敏感性，与杨继鹏[12]、李荣等[13]的研究结果一致。本研究结果显示：穴位贴敷联合八段锦对此类患者在治疗2个疗程时，疗效明显。

5 结 论

运用中医内外三联模式治疗社区DN气阴两虚证，能有效提高该类患者的肾功能，且疗效优于单纯的中药口服，为社区气阴两虚证的早期DN患者提供有效的治疗途径。本研究样本量较小，在以后研究中，可以考虑通过开展多中心、大样本的纵向研究，进一步验证结果。