经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管通畅性漏误诊情况分析

石富文，杨敏，顾小宁，刘芳，刘冬梅，褚桐苇，钱柏伶

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038)

四维子宫输卵管超声造影(4D-HyCoSy)又称为实时三维子宫输卵管超声造影术，即向宫腔内注入造影剂，实时观察造影剂在子宫输卵管内流动情况。4D-HyCoSy造影后逐帧回放图像，获取造影剂在子宫输卵管内的动态三维空间分布图，以判断输卵管的通畅性。研究表明4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性与传统的X线下碘油造影(HSG)比较，一致性较好，甚至优于HSG[1～3]；与腹腔镜(LC)美蓝通液术检查有较好的一致性[4]。因4D-HyCoSy具有无辐射、无创、可重复检查的优点，可将其作为检查输卵管通畅性的首选方法。本研究通过分析4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的漏误诊病例，探讨可能引起漏误诊的因素，以便提高诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2017年3月在本院就诊的不孕症患者90例，年龄21～47(32.3±3.5)岁，均为疑似输卵管因素不孕，不孕时间1～5年，其中原发不孕39例、继发不孕51例；排除盆腔恶性肿瘤、急性盆腔炎、活动性盆腔结核、阴道炎患者。患者均接受4D-HyCoSy及LC美蓝通液术检查，共检查175条输卵管。以LC美蓝通液术作为诊断金标准[5]，将输卵管通畅情况分为通畅(注入美蓝后即可见大量美蓝自伞端溢出，无明显阻力)45条、通而不畅(推注美蓝稍有阻力，加压后伞端可见少许美蓝溢出)52条、不通(推注美蓝阻力明显，有返流，子宫张力高，部分可见宫角部蓝染隆起或输卵管局部膨大，伞端无美蓝溢出)78条。

1.2 4D-HyCoSy检查方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头RIC5-9-D，频率5.0～9.0 MHz，设置4D超声造影模式下机械指数0.13～0.15，扫描帧频0.9/s，采集4D扫描容积数据时间32 s，扫查角度180°。造影剂选用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)粉剂，59 mg/瓶。造影前患者均行经阴道三维超声检查，了解子宫腔形态、双卵巢的位置、子宫及双附件移动情况，初步确定造影检查的超声视野；血常规检查正常、乙肝表面抗原阴性、阴道微生态检查阴性、白带常规检查正常者于月经干净后3～7 d进行4D-HyCoSy检查，此期间无性生活，并签署知情同意书。造影剂配制及造影方法参照《妇科超声造影临床应用指南》操作[6]。输卵管通畅性标准[7]：①通畅：注入造影剂时无阻力、无返流；输卵管全程走行自然、柔顺，管径粗细均匀、光滑；输卵管显影速度快，伞端可见大量成片样造影剂溢出，卵巢周围呈环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙造影剂弥散均匀。②通而不畅：注入造影剂时有阻力，少量返流。输卵管局部纤细或呈结节状，或伴走行迂曲、盘旋或成角；输卵管显影速度慢，伞端可见少量造影剂溢出；卵巢周围呈环状或半环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙见少量造影剂弥散。③不通：输卵管近段阻塞时，推注造影剂时阻力较大，注射停止后几乎全部返流，宫腔形态饱满，可见造影剂在肌间静脉逆流现象，输卵管不显示或近段显示；输卵管远段阻塞时，可见阻塞前节段输卵管显影，末段扭曲膨大。卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见造影剂弥散。根据检查结果将患者分为未阻塞(包括通畅和通而不畅)、阻塞(不通)。以LC美蓝通液术结果为金标准，分析4D-HyCoSy的诊断效能。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验；两种方法诊断的一致性采用Kappa检验，Kappa值>0.75为一致性较好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果 90例患者共检查175条输卵管(其中3例患者一侧输卵管已切除，2例为单角子宫)。4D-HyCoSy诊断输卵管通畅、通而不畅及不通的符合率分别为82.2%(37/45)、86.5%(45/52)、78.2%(61/78)，总符合率为81.7%(143/175)，见表1。4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感性为78.2%(61/78)，特异性为90.7%(88/97)，误诊率为9.3%(9/97)，漏诊率为21.8%(17/78)。一致性检验Kappa值=0.829。见表2。漏误诊26例共有32条输卵管4D-HyCoSy结果与LC美蓝通液术结果不符，其中单侧20例、双侧6例。

表1 LC美蓝通液术与4D-HyCoSy检查结果(条)

表2 4D-HyCoSy的诊断效能(条)

2.2 漏误诊患者一般情况分析 漏误诊患者26例，年龄(33.3±4.4)岁，体质量指数(21.7±2.8)kg/m2，不孕时间(27.4±12.2)月，原发不孕7例(26.9%)、继发不孕19例(73.1%)，输卵管妊娠手术史4例(15.4%)，盆腔炎病史16例(61.5%)，盆腔手术史5例(19.2%)；确诊患者64例，年龄(32.3±3.5)岁，体质量指数(20.2±4.8)kg/m2，不孕时间(28.7±3.6)月，原发不孕32例(50%)、继发不孕32例(50%)，输卵管妊娠手术史2例(3.1%)，盆腔炎病史28例(43.8%)，盆腔手术史9例(14.1%)。二者继发不孕、宫外孕手术史、盆腔炎病史比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，其他资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.3 漏误诊原因分析 26例漏误诊患者中有21例造影过程中出现中度以上疼痛，14例发生明显的造影剂宫旁逆流，14例伴有盆腔粘连(其中8例导致输卵管走形迂曲折返、3例附件区肿物较大推挤输卵管致其移位、2例发现宫腔内黏液栓堵塞输卵管口、1例子宫内膜息肉堵塞输卵管口)。

3 讨论

4D-HyCoSy作为一种检查输卵管通畅性的新方法，具有无辐射、无创、可重复检查的优点，且与金标准有较高的符合率，逐渐被作为首选检查方法。本研究结果显示，4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞具有较高的特异性(90.7%)，与金标准一致性较好。但是任何一种医学影像学检查都有其局限性，有一定的误诊率和漏诊率，本研究通过分析26例漏误诊的原因，为今后提高诊断符合率提供帮助。

与LC结果比较并参考既往文献分析漏误诊原因可能有以下几方面：①疼痛。疼痛引发子宫输卵管收缩造成输卵管阻塞假阳性。本组漏误诊的26例中有21例患者在检查过程中有中重度疼痛。有文献报道92.5%的受检者有不同程度的疼痛[8]，疼痛引起输卵管痉挛造成不通的假象，导致误诊。②造影剂逆流干扰。造影剂逆流指造影剂进入宫腔后经异常途径进入子宫肌层及周围血管、淋巴管，回流至循环系统，使部分盆腔静脉丛、卵巢周围静脉显影，影响输卵管的观察，难以判断或做出错误结论。程琦等[9]的研究显示,40.79%受检者会出现造影剂逆流现象；炎症引起血管脆性增加、通透性增高及宫腔压力增高，易造成逆流的发生；有宫腔操作史的患者容易造成子宫粘连或子宫内膜损伤，造影剂通过受损薄弱区发生逆流[10]。本组16例有盆腔炎病史，9例有手术史，可能是逆流发生的原因。③本组26例患者术中可见16例(61.5%)输卵管与周围组织不同程度粘连，导致输卵管走行失常，迂曲盘旋，造影显示输卵管呈断续状或截断状，形成输卵管通而不畅或不通的假象。盆腔炎是引起粘连和继发不孕的主要原因之一，本研究显示漏误诊病例中有盆腔炎病史者发生率高于确诊病例，二者比较差异有统计学意义。因此，在造影检查时遇有盆腔炎病史且输卵管走行不正常的情况，应仔细甄别，综合考虑。输卵管妊娠手术后输卵管粘连或狭窄也是引起继发不孕的主要原因，因此漏误诊病例多发生在继发不孕的患者，本组漏误诊病例输卵管妊娠手术史及继发不孕患者多于确诊病例也证实了此种情况。④附件区肿物如卵巢囊肿、阔韧带肌瘤较大时使输卵管伞端位置改变，影响造影剂在卵巢周围弥散，本组3例附件区肿物，其一为阔韧带肌瘤，因体积较大推挤输卵管使伞端位置偏移，与卵巢不邻近，使卵巢周围造影剂量少，误诊为通而不畅。⑤本组2例4D-HyCoSy结果为一侧输卵管不通，术中发现输卵管口有黏液栓，清除黏液栓后美兰通液显示输卵管通畅。因此宫腔黏液栓是输卵管阻塞假阳性结果因素之一。⑥本组26例患者中1例子宫内膜息肉堵塞一侧输卵管开口，造成4D-HyCoSy假阳性结果。另一例输卵管开口处膜状粘连堵塞输卵管开口，同样造成4D-HyCoSy假阳性结果。因此宫腔内占位如黏膜下肌瘤或内膜息肉及宫腔粘连也是引起漏误诊的原因。

另外，其他因素也会影响诊断结果的准确性。①宫腔置管位置不当。置管水囊位置邻近输卵管开口处会阻碍造影剂进入输卵管，而宫颈口松弛时置管位置偏高不能堵住宫颈内口使部分造影剂从阴道流出，到达输卵管的造影剂不足，均可造成假阳性结果。②造影检查本身具有一定疏通输卵管的作用，检查时的不通或通而不畅在腹腔镜手术时可能会发现输卵管通畅。③有些较严重的一侧通而不畅的输卵管，由于造影剂通行时间较长，在造影剂尚未到达伞端时，对侧通畅输卵管喷出的造影剂已弥散至患侧卵巢周围，影响患侧伞端造影剂观察。④推注造影剂速度过快，刺激输卵管痉挛，使输卵管显影节段性变细或呈断续状，引起误诊。⑤诊断标准中有些具有主观性，如推注速度、推注压力及阻力大小目前无量化指标，凭操作者主观感觉，对通而不畅的判断可能有误差，这可能也是本组病例中4D-HyCoSy诊断通而不畅误诊率较高的原因。

针对以上原因可应对的措施：①造影前如患者疼痛较严重，可稍加休息待症状减轻后再行检查；疑有子宫输卵管痉挛时嘱患者休息15～20 min再行检查以避免出现假阳性。②适当调节宫腔置管位置及水囊大小，水囊位于宫腔中下段不影响显示宫底部和输卵管间质部为宜；水囊过大会刺激宫缩引发疼痛，过小遇宫颈口松弛时会引起造影剂漏出甚至置管脱出。③有文献报道造影剂温度接近正常体温可减少子宫输卵管痉挛，应避免过冷的液体注入宫腔[11]。④为避免输卵管开口处黏液栓影响，注入造影剂前可向宫腔注入适量生理盐水，此举也有利于清晰显示双侧宫角位置，但应观察有无气体或液体进入子宫肌层，避免由于生理盐水注入造成子宫肌层血管或淋巴管过多开放，使随后的造影剂逆流增加。⑤推注造影剂时应逐渐加压，避免快速加压造成输卵管痉挛。⑥对于输卵管积水患者应适当增加造影剂推注量，使输卵管充分显影。⑦盆腔粘连严重时伞端溢出的造影剂弥散于肠间隙呈强回声带状分布，与盆腔内走行的输卵管相平行，由于两者相近易混淆，此时应从宫角处延续追踪加以鉴别，造影剂宫旁逆流明显时亦然。

总之，影响4D-HyCoSy检查准确性的原因较多，有待于在今后工作中继续积累经验，正确认识并采取应对措施，进一步提高诊断符合率。