超声引导下椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞在胸腔镜肺叶切除术中的镇痛效果对比

边悦，卢静，刘中凯，张宁，薛彩

(1青岛大学，山东青岛266071；2青岛大学附属临沂市人民医院；3临沂市交通医院)

胸科手术后剧烈疼痛会限制有效的呼吸运动及咳嗽排痰，增加围术期并发症患病率和病死率。充分围术期镇痛可减少不良事件的发生，降低慢性疼痛综合征的发生率。近年，可视化超声技术的发展，大大提高了区域神经阻滞的成功率，为围术期镇痛提供了更多可能。目前已有研究证实，将椎旁神经阻滞(TPVB)镇痛应用于胸科手术，与高位硬膜外阻滞镇痛相比，其抑制应激反应的效果无明显差别，且并发症少[1]。同时Forero等[2]发现，竖脊肌平面阻滞(ESP)可阻断脊神经背支，能有效减轻胸腔镜术后急性疼痛及肋骨骨折所导致的慢性疼痛。本研究旨在对比超声引导下TPVB与ESP在胸腔镜下肺叶切除术中的镇痛效果，为找到安全性和有效性更高的区域阻滞提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取青岛大学附属临沂市人民医院2017年7月～2018年7月收治的肺癌患者90例，均择期行胸腔镜下肺叶切除术。纳入标准：同组医生行胸腔镜下肺叶切除术，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄50～65岁，体质量指数18.5～24 kg/m2。排除标准：高度紧张焦虑；阿片类药物成瘾、酗酒吸毒及长期服用镇痛药物史；对非甾体类抗炎药、酰胺类局部麻醉药过敏；消化道溃疡、精神病史、严重心脑血管疾病、水钠潴留、肝肾功能异常、凝血功能异常、血小板异常减少；有严重的代谢性、免疫性疾病；妊娠、哺乳期；术前8 h使用过其他镇痛药；TPVB、ESP失败。采用随机数字表法将患者分为TPVB组(P组)、ESP组(E组)、对照组，每组30例。P组男14例、女16例，年龄(58.30±9.59)岁，手术时间(140.33±44.49)min，术中平均失血量50 mL；E组男16例、女14例，年龄(57.43±7.23)岁，手术时间(140.17±33.41)min，术中平均失血量60 mL；对照组男15例，女15例，年龄(56.53±11.45)岁，手术时间(135.50±28.69)min，术中平均失血量60 mL。各组性别、年龄、手术时间、术中失血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究获本院伦理委员会批准，且患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 三组均术前禁饮食8 h，无术前用药。入室后监测患者有创血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和脑电双频指数，开放外周静脉通路。P组麻醉诱导前行超声引导下TPVB，患者取侧卧位，术侧朝上，低头弓背，消毒铺单后，在超声引导下行穿刺置管，选择术侧第5胸椎棘突下缘旁开2.0～3.0 cm 处为穿刺点，调整探头位置直至可见随呼吸移动的强回声胸膜亮线，胸膜上缘可见一突状亮线即为第5胸椎横突，椎旁间隙为一楔形低回声区，位于横突下外侧胸膜上，确定位置后在超声引导下进针，使其依次穿过皮肤、肋间外肌、肋间内膜至椎旁间隙，回抽无血、无脑脊液后，注入0.5%罗哌卡因20 mL，注入后可见胸膜下压。E组麻醉诱导前行超声引导下ESP，患者取健侧卧位，消毒铺巾后，在超声引导下于第5胸椎水平、后正中线旁开3.0 cm处进针，穿刺回抽无血液、脑脊液后于竖脊肌和横图间注入0.5%罗哌卡因20 mL，注入后可见横突和竖脊肌分离。对照组无特殊处理。三组麻醉诱导均给予静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，维持呼气末二氧化碳分压为30～35 mmHg。麻醉维持使用丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、七氟醚1%～2%，术中间断追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，维持脑电双频指数为40～60，维持血压为基础血压±20%。术后采用自控镇痛(PCIA)，镇痛泵药物组成：100 μg舒芬太尼+右美托咪定200 μg稀释至100 mL，持续剂量为2 mL/h，单次追加1.5 mL，时间锁定15 min。

1.3 观察指标及方法 分别于患者拔管时(T1)，术后12 h时(T2)、24 h时(T3)、48 h时(T4)静息和咳嗽状态下采用视觉模拟法(VAS)评分评价患者疼痛程度，用镇静(Ramsay)评分评价镇静效果；比较各组术后48 h镇痛泵按压次数、术后24 h下床率及术后48 h睡眠满意度评分、镇痛满意度评分；记录患者术后恶心呕吐等不良反应发生情况。VAS评分标准[3]：0～10分，分值越高疼痛越严重。Ramsay评分标准：焦虑、烦躁不安计1分；清醒，安静合作计2分；嗜睡，对指令反应迟钝计3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒计4分；入睡、对呼叫刺激反应迟钝计5分；深睡、对呼叫刺激无反应计6分。睡眠满意度评价标准：使用睡眠满意度调查表对睡眠情况进行评价，0～10分，分值越高满意度越高。镇痛满意度评价标准：不满意计0分；一般计1分；满意计2分；非常满意计3分。

2 结果

2.1 各组不同时间点静息、咳嗽状态下VAS评分及Ramsay评分比较 与对照组比较，T1时P组及E组静息与咳嗽状态下VAS评分低(P均<0.05)，Ramsay评分高(P均<0.05)；T2时P组及E组静息与咳嗽状态下VAS评分均低(P均<0.05)，Ramsay评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；T3时P组及E组咳嗽状态下VAS评分均低(P均<0.05)，Ramsay评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；T4时三组静息、咳嗽状态下VAS评分、Ramsay评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与E组相比，T2时P组咳嗽状态下VAS评分低(P<0.05)，T3时P组咳嗽状态下VAS评分较低(P<0.05)，其余时间段两组静息及咳嗽状态下VAS评分及Ramsay评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 三组不同时间点静息、咳嗽状态下VAS评分及Ramsay评分比较分[分，M(Q1，Q3)]

注：与对照组同时点比较，aP<0.05；与E组同时点比较，bP<0.05。

2.2 各组镇痛泵按压次数比较 P组、E组、对照组镇痛泵按压次分别为(5.10±2.04)、(6.03±1.99)、(8.27±2.72)次。P组及E组镇痛泵按压次数少于对照组(P均<0.05)；P组镇痛泵按压次数少于E组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组24 h下床率比较 因行胸腔闭式引流，防止术后出血，对照组3例、P组6例、E组5例制动，不纳入分析。P组24 h下床率为79.2%(19/24)，E组为72.0%(18/25)，对照组为37.0%(10/27)。P组、E组24 h下床率高于对照组(P均<0.05)，P组、E组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组睡眠满意度评分及镇痛满意度评分比较 P组及E组睡眠满意度评分、镇痛满意度评分均高于对照组(P均<0.05)，且P组与E组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组睡眠及镇痛满意度评分比较[分，M(Q1，Q3)]

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.5 两组不良反应发生率比较 P组及E组均发生恶心1例，对照组发生恶心5例、呕吐1例；P组及E组恶心、呕吐发生率均低于对照组(P<0.05)，P组与E组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生肺部感染、皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨论

TPVB用于胸科手术围术期的镇痛效果与胸段硬膜外阻滞相当。TPVB通过阻滞胸椎旁间隙中的脊神经(肋间神经)及分支起效;且椎旁间隙因其解剖结构的连续性，单点注射后药物可向上向下扩散，阻滞多个皮肤节段，镇痛效果确切。Ding等[4]发现，TPVB可为胸、腹手术提供良好的镇痛，且术后恶心、呕吐、尿潴留、低血压等并发症少。随着超声技术的发展，可实时动态引导穿刺，观察药液扩散情况，极大地提高了穿刺成功率。Matyal等[5]证实TPVB用作预防性镇痛效果确切，可防止外周和中枢敏化，抑制痛觉过敏。

ESP是一种新兴的躯干神经阻滞技术，目前较多应用于乳腺手术及胸外、心外、小儿外科等[6,7]。研究表明，局部麻醉药注射到竖脊肌下平面时可产生广泛的前胸及侧胸壁的皮区感觉阻滞[8]，其原理是药物通过竖脊肌平面纵向扩散，阻断了脊神经的背侧支和腹侧支；有研究认为局部麻醉药物到达椎旁区域产生抑制内脏痛的效果[9]。相对于TPVB，ESP操作更加简单，超声下解剖位置易于识别，受肥胖、脊柱畸形或合并胸腔积液等影响较小。

本研究将超声引导下的TPVB和ESP分别应用于胸腔镜下肺叶切除术患者进行超前镇痛，可观察到在静息状态下P组及E组于拔管时、术后12 h时镇痛效果均优于对照组；咳嗽时P组及E组于拔管时、术后12、24 h时VAS评分均小于对照组；且术后12、24 h时P组咳嗽时VAS评分小于E组。原因可能为相同容量的局部麻醉药在椎旁间隙较肌肉筋膜间隙更易扩散，TPVB对内脏痛的镇痛效果更佳。两种神经阻滞方法拔管时Ramsay评分均高于对照组，说明均可有效预防拔管时躁动的发生；同时还观察到P组、E组镇痛泵按压次数较对照组明显减少，并能有效控制阿片类药物使用导致的恶心、呕吐等相关并发症的发生。本研究中P组镇痛泵按压次数小于E组，且24 h下床率高于E组，但差异均无统计学意义。这可能是样本量较小的原因，需进一步研究。P组及E组术后睡眠满意度评分、镇痛满意度评分均高于对照组，但P组与E组之间比较差异无统计学意义。说明TPVB及ESP均有利于胸科手术患者早期康复，易被患者接受。

综上所述，超声引导下连续TPVB及ESP应用于胸腔镜下肺叶切除术患者，镇痛效果均优于传统静脉PCIA；且TPVB镇痛效果可能优于ESP。