腹腔镜结直肠癌根治术对结直肠癌患者氧化应激及能量代谢的影响*

苏德望，朱艳丽，杜井峰△，刘 亮，张雪梅，田 浩

(1.佳木斯大学附属第一医院普外一科,黑龙江佳木斯 154003；2.佳木斯大学附属第一医院消化二科,黑龙江佳木斯 154003；3.佳木斯市肿瘤医院核医学科,黑龙江佳木斯 154007)

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，病死率约占全部恶性肿瘤的10%，已成为威胁人类健康的重要疾病[1]。手术切除是治疗结直肠癌的主要方式，如何减轻手术创伤已成为临床医师关注的重点。腹腔镜因创伤小、恢复快的特点，被广泛应用于结直肠癌根治术中，手术效果值得肯定[2]。目前腹腔镜结直肠癌根治术有关作用机制多从炎性因子、免疫功能、胃肠功能(或胃肠激素)展开，少有涉及氧化应激、能量代谢的比较研究[3-4]。基于以上背景，本研究以氧化应激、能量代谢为切入点，分析腹腔镜结直肠癌根术手术效果及可能作用机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年10月至2017年9月佳木斯大学附属第一医院收治的结直肠癌患者72例为研究对象，男45例，女27例；年龄50～74岁，平均(62.00±7.30)岁；体质量指数(BMI)平均(22.95±2.40)kg/m2；肿瘤直径2.50～7.00 cm，平均(3.41±0.50)cm；肿瘤部位：直肠42例，乙状结肠15例，升结肠10例，降结肠5例；Dukes分期：A期20例，B期33例，C期19例。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组36例。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)均符合结直肠癌诊断标准，且经结直肠镜、病理活检确诊；(2)Dukes分期A、B、C期，且有明确的手术指征；(3)经医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。排除标准：(1)既往腹部手术史者；(2)伴有远处转移与肠梗阻者；(3)严重心、肺、肾等脏器功能障碍者；(4)凝血功能障碍者。

1.3方法 两组患者均由同一组手术医师完成，采用气管内插管、静脉复合全身麻醉。对照组采用开腹结直肠癌根治术：患者取平卧位，于腹正中作一长约10 cm切口，常规探查病灶，有效分离病灶及周围组织，根据肿瘤位置决定切除方案，使用双吻合器行结肠、直肠或肛管吻合。观察组采用腹腔镜结直肠癌根治术：患者取截石位，全身麻醉后建立15 mm Hg人工气腹，采用5孔法(观察孔、2个操作孔、2个辅助操作孔)，探查病灶位置、淋巴结转移情况，腹腔镜下分离肠段系膜。采用超声刀结扎血管，切除原发灶、肠系膜与区域淋巴结。使用生理盐水彻底冲洗腹腔，缝合创口。

1.4观察指标

1.4.1手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间等。

1.4.2氧化应激反应相关指标 术前、术后3 d，采集患者空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。检测方法：MDA使用硫代巴比妥酸比色法，SOD采用羟胺法，试剂均购自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4.3能量代谢 术前、术后3 d，同1.4.2方法取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRE)、视黄醇蛋白(RBP)水平。检测方法：采用酶联免疫吸附法，试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.4不良反应 统计分析两组患者肠梗阻、切口感染、肺部感染、吻合口瘘等并发症发生率。

2 结 果

2.1一般资料 两组患者性别等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=36)

2.2手术相关指标 两组患者手术相关指标比较，观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后肛门排气时间和住院时间明显短于对照组，见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3两组患者氧化应激反应相关指标比较 术前两组患者血清MDA、SOD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组患者血清MDA水平明显高于同组手术前，SOD水平明显低于同组手术前(P<0.05)，观察组患者血清MDA水平明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者能量代谢相关指标比较 两组患者术前血清能量代谢指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d两组患者血清能量代谢指标水平均明显低于同组手术前(P<0.01)，观察组患者血清能量代谢指标水平明显高于对照组(P<0.01)，见表4。

2.5不良反应 观察组肠梗阻等并发症发生率(11.11%)明显低于对照组(36.11%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.143，P<0.05)，见表5。

表3 两组患者手术前后氧化应激指标比较

a：P<0.05，与同组术前比较；b：P<0.05，与对照组术后3 d比较；c：P<0.01，与同组术前比较

表4 两组患者手术前后能量代谢指标比较

a：t=3.550、3.966、5.897，P<0.05；b：t=8.642，P<0.01，与对照组术后3 d比较

表5 两组患者术后并发症比较[n(%)，n=36]

a:P<0.05，与对照组比较

3 讨 论

腹腔镜结直肠癌根治术已成为治疗结直肠癌的“金标准”[5]。只要严格按照无菌要求规范操作，可完全保证结直肠癌根治的彻底性，而且因腹腔镜下直视操作，采用超声刀或单极电凝剪分离，可有效保护盆腔自主神经丛，减轻对腹腔内部脏器干扰，降低术后并发症的发生[6-7]。尽管腹腔镜手术时间相对较长，但在术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、术后并发症等有明显优势[8]；而且随着对人体膜性解剖结构的不断熟悉、操作技术的提高、手术器械的改进。也有学者报道腹腔镜结直肠癌根治术手术时间接近或短于开腹手术时间[9]。

有研究发现，腹腔镜结直肠癌根治术在清除病灶的同时，因腹壁切口创伤、人工气腹形成的腹腔高压综合征、二氧化碳入血产生的高碳酸血症、手术结束解除气压所致缺血再灌注损伤等，也不可避免地给患者带来应激反应[10-11]。MDA、SOD是常用应激反应指标，MDA能够反映组织受损程度；SOD具有清除氧自由基、保护细胞功能的作用。有学者研究认为，麻醉用药、腹腔镜气腹所致缺血再灌注损伤均可导致血清MDA升高，SOD水平降低，而且这种升高、降低程度与手术创伤明显相关[12-13]。本研究中，术后3 d时，观察组患者血清MDA水平明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。张传强等[14]也有类似的文献报道，提示腹腔镜结直肠根治术有助减轻患者氧化应激反应，可能与开腹手术所致创伤激活中性粒细胞、释放大量氧自由基等因素有关。

应激反应会增强机体对营养元素的摄入量，但手术创伤也会抑制或损伤胃肠功能，而这种抑制程度与手术创伤程度明显相关，直接决定着机体能量代谢状态[15-16]。PA、ALB、TRE、RBP是反映能量代谢的客观性指标，也是反映患者预后及转归的有效指标。无论腹腔镜还是开腹结直肠癌根治术，术后3 d时，患者血清PA、ALB、TRE、RBP水平均明显降低，而且与手术创伤程度明显相关[17-18]。腹腔镜结直肠癌根治术可降低术中出血量、减轻对胃肠激素的抑制、促进术后胃肠功能恢复[19-20]，出血量的减少一定程度也减少了血浆蛋白的丢失，胃肠功能的恢复也有助于患者对营养元素的摄入。这也可能是观察组患者血清PA、ALB、TRE、RBP水平明显高于对照组的主要原因。

综上所述，腹腔镜结直肠癌根治术有助于减轻手术创伤，促进患者术后康复，减少并发症发生，可能与减轻氧化应激反应、抑制能量代谢波动等因素有关。本研究的局限性在于腹腔镜结直肠癌根治术对氧化应激、能量代谢影响可能作用机制的深入分析，同时样本量相对较少，有待扩大样本量进一步研究。