亚麻醉剂量氯胺酮联合芬太尼对大面积烧伤床旁换药老年病人疼痛评分及焦虑的影响

疼痛是由不良刺激引起的伴有不愉快情绪体验的一种感觉,可以促使生物体迅速行动以躲避伤害。在烧伤外科治疗中,通常伴有强烈持久的疼痛,不仅给病人带来身心的痛苦,也影响病人创面的愈合[1],越来越受到人们的重视,世界卫生组织已经将疼痛列为第五项生命体征。在所有的疼痛中,烧伤疼痛具有特殊性,其强度剧烈、疼痛性质复杂、周期长,不仅给烧伤病人带来长期的痛苦,导致病人清创、换药的依从性差,延长住院时间,还会导致创伤后应激障碍[2]。同时疼痛还直接影响烧伤病人的创面愈合速度与质量,进而影响病人的预后与转归。随着对烧伤疼痛的深入研究和新型镇痛药物的出现,针对烧伤换药引起的操作痛,可由麻醉医生在手术室实施“无痛换药”,安全且镇痛效果确切[3]。亚麻醉剂量氯胺酮联合芬太尼可以明显改善病人的焦虑情绪、缓解病人的疼痛体验,并且对生命体征影响小、不增加不良反应,在临床逐步被应用。本研究将大面积深度烧伤病人分为4组,采用不同亚麻醉剂量的镇痛方案进行床旁换药,评估不同镇痛方案对病人的有效性、安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选择我院烧伤科2016年1月至2018年1月收治的深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤病人138例,男72例、女66例,其中深Ⅱ度80例、Ⅲ度58例,热力烧伤66例、电烧伤35例、化学烧伤37例。所有病人共分为4组,A组:氟比洛芬酯(凯芬)+氯胺酮+盐酸右美托咪定;B组:凯纷+芬太尼+盐酸右美托咪定;C组:凯纷+芬太尼+盐酸右美托咪定+氯胺酮；D组:凯纷(不愿接受无痛换药的病人)。A、B组每组各34例,C、D组每组各35例。4组病人在年龄、性别、体质量、身高、美国麻醉医师协会(ASA)分级、烧伤原因、烧伤深度、烧伤总体表面积方面差异无统计学意义(P>0.05)。所有纳入病例的病人及家属均签署研究知情同意书,本研究经本院学术及伦理委员会审批通过。

纳入标准:(1)ASA Ⅰ～Ⅲ级,年龄60～75岁;(2)烧伤面积31%～80%,其中Ⅲ度烧伤面积≤20%[4];(3)病人最近连续2次创面换药操作疼痛视觉模拟评分(VAS)>4分,或有镇痛需求者;(4)换药时间>10 min;(5)病人意识清楚,能准确理解并使用VAS表达疼痛程度,能完成焦虑抑郁量表。

排除标准:(1)合并严重并发症、精神疾病、严重肝肾功能障碍、呼吸功能不全、循环不稳定等的病人;(2)吸入损伤、血氧饱和度(SpO2)<90%或需要机械通气的病人;(3)窦性心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞者;(4)合并严重高血压、冠心病、糖尿病;(5)呼吸功能异常病人;(6)依从性差或滥用药物者;(7)对拟用药物过敏者。

1.2 治疗方法 病人入院后确认面部烧伤深度及范围,并进行清创,及时清理各种分泌物保证创面干燥，延缓溶痂感染的时间,所有病人均于入院后第3～6天进行切削痂植皮术。术后常规给予抗生素抗感染及营养支持治疗,床旁换药前禁食禁水6 h,换药过程中实时监测生命体征变化,鼻导管吸氧(4 L/min)。A组病人换药前15 min开始静滴盐酸右美托咪定(艾贝宁,江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248)(1μg/kg加入生理盐水100 mL),换药前5 min壶入凯纷(北京泰德制药股份有限公司,国药准字H20041508)50 mg,换药开始前1 min壶入注射用盐酸氯胺酮0.3μg/kg,1 min后开始换药。B组换药前盐酸右美托咪定和凯纷的用法用量同A组,换药开始前1 min壶入枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药品有限责任公司,国药准字H42022132)1μg/kg,1 min后开始换药。C组换药前盐酸右美托咪定、凯纷和芬太尼的用法用量同B组,之后静推氯胺酮0.3 mg/kg,30 s后开始换药。D组换药前5 min壶入凯纷50 mg。换药过程中,心率(HR)<50次/min时给予阿托品控制心率;收缩压(SBP)下降>20%时,给予麻黄碱6 mg加压治疗; SpO2<90%时,给予面罩辅助通气;若VAS评分>4分,则追加芬太尼30μg。出现恶心呕吐壶入托烷司琼5 mg对症支持治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS疼痛评分:对病人换药前15 min、换药完毕时、换药后2 h、换药后4 h的进行疼痛评分,疼痛评分范围为0～10分,分值越高疼痛程度越高[5-6]。

1.3.2 生命体征：在换药过程中实时监测病人的生命体征,记录病人换药前15 min、换药时、换药后10 min、换药后30 min、换药后2 h的HR、平均动脉压(MAP)、SpO2指标变化情况。

1.3.3 换药后不良反应:观察记录病人换药后48 h内恶心呕吐、瘙痒、头晕的发生情况。

1.3.4 焦虑情况：采用医院焦虑抑郁量表(HADS)评定病人换药前24 h、换药后24 h的精神状态[7]。

2 结果

2.1 VAS评分比较 4组VAS评分在换药前15 min差异无统计学意义(P>0.05)。A、B、D组换药完毕时、换药后2 h 及换药后4 h VAS评分与换药前相比均升高(P<0.05)。C组换药前后VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，换药后各时间点VAS评分均低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B、C组在换药后各时间点VAS评分均低于D组(P<0.05)。见表1。

表14组换药前后VAS评分比较分)

注：与换药前15 min比较,*P<0.05; 与D组比较,△P<0.05; 与C组比较,#P<0.05

2.2 生命体征比较 4组换药前HR、MAP、SpO2差异均无统计学意义(P>0.05);换药时、换药后10 min、换药后30 min、换药后2 h生命体征无明显变化,换药前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表24组生命体征比较

续表2：

组别时间HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%) D组(n=35)换药前15 min76.2±10.795.4±10.497.8±1.4换药时78.4±10.983.0±8.997.6±1.3换药后10 min77.5±10.784.5±9.397.5±1.5换药后30 min78.2±10.882.0±10.397.6±1.9换药后2 h78.7±11.383.9±11.797.3±1.6

2.3 换药后不良反应比较 A组、B组、C组、D组换药后48 h内皮肤瘙痒、恶心呕吐及头晕等不良反应发生率分别为23.5%、17.6%、11.4%、28.6%,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 换药后病人焦虑的发生情况 4组换药前24 h的HADS评分差异无统计学意义(P>0.05),换药后24 h HADS评分均明显下降(P<0.05),C组下降最明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表34组换药前后HADS评分比较分)

注：与换药前24 h 比较,*P<0.05;与C组比较,△P<0.05

3 讨论

老年人由于机体器官功能的衰竭及免疫功能低下,烧伤后创面难以愈合,容易出现恐惧、紧张、担忧等焦虑情绪,也容易引起疼痛。烧伤病人渡过休克期后,经过首次削痂植皮,之后就会面临高频率的清创换药。由于皮肤组织被破坏、皮肤完整性损伤致使皮肤神经末梢裸露,裸露的神经末梢直接受到炎症因子、缺血缺氧、创面肿胀、冲洗液刺激及触碰的刺激,会引发剧烈的疼痛[8]。烧伤病人在换药期间的镇痛和镇静管理具有挑战性。目前国内烧伤病人在床旁换药更多是镇痛不足[9],需忍受剧烈的疼痛,这种反复的、剧烈的疼痛刺激会延长创面愈合时间,加重创伤后的应激反应,常引起病人的焦虑和恐惧,因此在换药过程中适当的镇静是必要的。

单一的药物可以缓解某类型疼痛,但是不能完全解决换药疼痛,研究发现多模式镇痛可更好地控制疼痛和镇静[10],而且还可以避免单一药物用量过大而引起的不良反应,如呼吸抑制、循环不稳等[11]。右美托咪啶为高选择性的α2肾上腺素受体激动剂,具有镇静、镇痛作用,作用于中枢蓝斑系统发挥镇静作用,类似于自然睡眠,易唤醒,无呼吸抑制作用[12]。近年来国内外关于右美托咪啶在烧伤换药中应用的研究表明:无论是右美托咪啶+氯胺酮与咪唑+氯胺酮的对比,右美托咪啶+丙泊酚与芬太尼+丙泊酚的对比,还是右美托咪啶+芬太尼与单用芬太尼对比,右美托咪啶在VAS评分、血流动力学、病人的舒适度方面都占优势,应用于烧伤病人换药中取得了满意的效果[13]。

氯胺酮具有镇静、镇痛的作用,起效迅速而作用短暂,以体表镇痛效果显著,低麻醉剂量(<0.5 mg/kg)对临床急性疼痛有较好的抑制作用,对呼吸影响轻微,可减少阿片类药物的用量及对血流动力学的影响,非常适合烧伤换药这类短小手术[14]。

高选择性μ受体激动剂-阿片类药物,起效迅速、高效能等特点,在各类疼痛管理中仍为一线用药[15]。烧伤病人尤其是大面积烧伤病人,在病程的不同时期病理生理差别巨大,而且少数病人存在困难气道,因此阿片类药物的选择需要非常慎重。芬太尼由于起效快、高效能、作用时间短,已被证实能有效控制短期爆发痛,但是单一使用大剂量芬太尼虽能有效控制疼痛,其不良反应限制了它的应用。小剂量氯胺酮联合芬太尼,可以减少芬太尼的用量[16]。

本研究结果表明,4种镇痛方案均有镇痛抗焦虑效果,联合用药组的镇痛效果明显优于单独用药,4种镇痛方案对生命体征和不良反应的发生率没有明显的影响。本研究因为样本量较少,对换药后病人随访时间较短,可能会影响试验结果,未来仍需进行进一步研究。

综上所述,亚麻醉剂量氯胺酮联合芬太尼的镇痛镇静效果好、对生命体征影响小、对焦虑作用的改善效果更明显,并且没有增加不良反应的发生率,值得在临床中广泛应用，使更多的烧伤病人从中受益。