不同剂量曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭的疗效研究

倪秋明 林苗 王军 杨德业

[摘 要] 目的 观察不同剂量曲美他嗪在冠心病心力衰竭患者中的效果。方法 选取冠心病心力衰竭的患者共240例，随机分为对照组、常规组及大剂量组，每组各80例。其中对照组予以常规冠心病及心力衰竭的药物，常规组在对照组基础上加用曲美他嗪60mg/d（20毫克/次，每日3次），大剂量组在对照组基础上加用曲美他嗪120mg/d（40毫克/次，每日3次），连续治疗3个月。记录三组治疗前后的B型脑钠肽前体（pro-brain vatriuretic peptide，pro-BNP），6分钟步行距离（6 minute walking distance，6MWD），左心室收缩末径（left ventricular end systolic dimension，LVESD）及左心室舒张末径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD），左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF），每周心绞痛发作的次数，不良反应的发生率。结果 治疗后三组的pro-BNP、LVESD、LVEDD、每周心绞痛发生的次数与治疗前相比均降低，而LVEF值及6MWD均有增加，其中大剂量组效果更好，与常规组比较有统计学意义（P<0.05）。不良反应三组相当，无统计学意义（P>0.05）。结论 曲美他嗪在冠心病心力衰竭中疗效确切，大剂量比常规组效果好，而不良反应无明显增加。

[关键词] 曲美他嗪;冠心病;心力衰竭;能量代谢

中图分类号：R541.4;R541.6

文献标识码：B文章编号：1009-816X（2019）02-0177-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.023

冠心病心力衰竭是最常见的心血管疾病，冠心病终末期经常会出现心力衰竭，两者往往合并存在，具有发病率高，死亡率高等特点[1]。曲美他嗪是一种改善心肌能量代谢的药物，在冠心病心力衰竭中有较强的适应证，对改善心肌缺血及心功能效果显著[2，3]。曲美他嗪临床上常规用量为60mg/d（20mg，每日3次），而120mg/d（40mg，每日3次）剂量目前使用不多，本文旨在探讨不同剂量的曲美他嗪在冠心病心力衰竭患者中的疗效及安全性。

1 资料与方法1.1 一般资料：选择我科2015年10月至2017年6月住院的冠心病心力衰竭患者240例，所有患者均行冠状动脉造影检查，至少有一支血管狭窄超过50%，诊断为冠心病，而心功能根据纽约心功能分级标准均在Ⅱ～Ⅲ级之间。该研究已通过我院的医学伦理委员会批准。患者接受治疗前均签署知情同意书。其中男162例，女78例，年龄38～72岁，平均（55.24±6.32）岁，病程3～15年，平均（6.50±2.83）年，其中冠状动脉单支病变84例（35.00%），两支病变120例（50.00%），三支及以上病变36例（15.00%）。纳入标准：（1）经冠状动脉造影符合冠心病标准;（2）有心功能不全症状（纽约心功能Ⅱ-Ⅲ级），左心室射血分数（LVEF）值≤40%。排除标准：严重感染，瓣膜性心脏病，心功能IV级，急性心肌梗死，恶性肿瘤，肝肾功能不全及其他严重并发症。随机分为对照组、常规组和大剂量组，每组均为80例。三组患者的一般情况如性别、年龄、血脂、血糖、冠状动脉病变及用药情况基本一致，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法：对照组给予拜阿司匹林、他汀类、利尿剂、硝酸酯类，β-受体阻滞剂，ACEI药物等常规治疗;常规组在此基础上加用曲美他嗪片[施维雅（天津）制药有限公司，国药准字：H20055465]治疗，每日3次，每次20mg，而大剂量在对照组基础上加用曲美他嗪每日3次，每次40mg。三组均治疗3个月，评定疗效及安全性。观察指标：治疗前后采用B型脑钠肽前体（pro-BNP）测定试剂包化学发光法（美国罗氏公司生产）测定三组患者的pro-BNP，使用彩色彩色超声诊断仪（机器型号Vivid E9）测定左心室收缩末径（LVESD）、左心室舒张末径（LVEDD）、LVEF（采用simpson法）、6分钟步行距离（6MWD）、记录每月心绞痛发作的次数，并观察三组的主要不良反应如恶心、腹泻、便秘、头晕的发生率。

1.3 统计学处理：采用SPSS 21.0版统计分析软件，计量资料符合正态分布，采用（x-±s）表示;三组之间的比较采用方差分析，两两比较采用LSD法。计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后心功能的变化：治疗后pro-BNP降低，6MWD升高，每月心绞痛频次下降，其中常规组优于对照组，大剂量组优于常规组，三组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 三组治療前后心超各项指标的变化：治疗后LVESD、LVEDD均减小，LVEF升高，常规组、大剂量组更明显，常规组与对照组及大剂量组与常规组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 三组不良反应的情况：三组不良反应恶心、腹泻、便秘、头晕的发生率相当，三组间差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

众所周知，冠心病患者存在心肌能量代谢障碍，而目前改善心肌能量代谢的药物尚不多，如曲美他嗪、左卡尼汀、环磷腺苷葡胺等。心肌能量主要来源于脂肪酸及葡萄糖氧化代谢，其中约60%～70%来源于脂肪酸氧化途径，30%～40%来源于葡萄糖氧化途径，而葡萄糖氧化是更高效能的途径，产生同样数量的三磷酸腺苷（ATP）脂肪酸氧化比葡萄糖要多消耗10%～15%的氧。曲美他嗪优化心肌能量代谢，通过抑制心肌细胞线粒体脂肪酸代谢的限速酶3-KAT酶（长链3-酮酰基辅酶A硫解酶），部分抑制低效的游离脂肪酸氧化，促进高效氧利用的葡萄糖合成更多的ATP，即通过利用同样的氧获得更多的能量，增强心肌的收缩功能[4]。《2010慢性稳定性冠心病管理中国共识》指出曲美他嗪在冠心病患者中能减少缺血再灌注时细胞内离子改变，从而达到优化线粒体能量代谢、保护心脏细胞的作用[5]。另外曲美他嗪还能增加心肌细胞的抗氧化能力，降低自由基的合成，阻滞细胞内的酸中毒和钙超载，中性粒细胞浸润减少，抑制肾上腺素及血管加压素作用，从而起到保护心肌细胞的作用[6]。相关研究表明曲美他嗪能有效降低心绞痛发作，降低心血管事件[7]，改善心功能[8]。心力衰竭病因比较多，其中冠心病心肌缺血是心力衰竭的常见原因之一，据统计心力衰竭患者中冠心病占49.4%[9]。心肌长期缺血缺氧可导致心肌重构，心腔扩大，心肌收缩功能降低，心力衰竭进行性加重。冠心病心力衰竭首先需积极进行病因治疗，改善冠状动脉供血，其中经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及改善血流动力学药物是增加冠状动脉供血的重要手段，但COURAGE研究表明即使采用PCI及多种血流动力学药物联合治疗，仍有35%的患者仍存在心肌缺血的症状[10]。曲美他嗪作为新型的能量代谢药物，能改善心肌缺血缺氧，纠正心肌供血-需氧平衡，是冠心病心力衰竭患者PCI术后很好的补充。目前虽然改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、左卡尼汀在心力衰竭治疗方面尚缺乏大样本的前瞻性研究，但曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中得到一致推荐，建议在心力衰竭伴冠心病患者中使用[11，12]。Gabriele教授[13]研究表明曲美他嗪可有效的降低慢性心力衰竭死亡率和发病率。章雷教授等[14]关于曲美他嗪在心力衰竭患者的meta分析显示，曲美他嗪不但能改善心力衰竭症状和心肌重构，而且能降低心源性再住院率。

本研究表明常規组与大剂量组均能改善心功能，使心脏左室收缩及舒张末径减小，6分钟步行距离增加，LVEF值提高，心绞痛发作次数减少，而大剂量曲美他嗪与常规组相比能进一步减少心绞痛的发作，改善心功能，彩色多普勒超声检查结果亦明显改善。这与既往乔锐等[15]研究结果一致，即大剂量曲美他嗪能进一步增加运动耐量，改善心脏形态学及生化指标。大剂量组、常规剂量的副作用如恶心、腹泻、便秘及头晕与对照相比无统计学意义，证实了大剂量的曲美他嗪良好的安全性。

本研究证实了大剂量及常规剂量的曲美他嗪均能减少心绞痛的发作和改善心功能，大剂量组效果更佳，而且副作用较少，在临床上值得进一步推广。但该研究样本量不大，需进一步更大样本量的多中心的研究验证。

参考文献

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（收稿日期：2018-12-18）