非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者心肌酶谱升高的影响因素

2019-05-29 10:25刘继红孟庆涛
心脑血管病防治 2019年2期
关键词:影响因素

刘继红 孟庆涛

[摘 要] 目的 探讨非体外循环不停跳下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者心肌酶谱升高的影响因素。方法 选取在我院完成OPCABG手术患者202例。所有患者术后测定12、24、48h肌酸激酶同工酶(CK-MB),根据CK-MB水平分为A组(≤5.31ng/mL,轻度升高组),B组(>5.31ng/mL,明显升高组)。分析不同性别、年龄、吸烟、体质量指数、高血压、2型糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入(PCI)史、左主干病变、病变支数、心功能分级等患者术后发生心肌酶升高的差异,再对筛选出的有统计学差异的指标进行多因素回归分析。结果 多元回归分析发现,术前有心绞痛发作、前降支桥位置位于中远+远段、平均搭桥手术时间是OPCABG术后CK-MB 明显升高的相关因素。结论 OPCABG手术时,应严格控制易引起心肌酶升高的影响因素,以最大程度上降低OPCABG 手术对患者心脏的损伤及并发症的发生。

[关键词] 冠状动脉旁路移植术;肌酸激酶同工酶;影响因素

中图分类号:R654.2

文献标识码:A文章编号:1009-816X(2019)02-0137-03

doi:10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.009

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD)作为老年群体的常见病,近年来发病率不断攀升,且逐渐呈年轻化的发展趋势[1]。目前针对该类疾病的诊疗手段逐渐提升,其中非体外循环不停跳下冠脉旁路移植术(off-pump coronaryartery bypass grafting,OPCABG)是目前CAD的主流治疗手段,尤其针对冠状动脉病变严重的CAD[2~4]。但患者术后早期常会发生诸如多脏器功能异常等一系列并发症[5],严重时甚至危及患者的生命,如何预防该类并发症的发生变得非常迫切。有研究表明通过术后早期监测肌酸激酶同工酶(creatine kinase mb,CK-MB)水平,可以有效反映上述并发症的发生情况,可指导后期CAD的临床治疗[6,7]。本研究通过比较分析临床资料和手术后患者心肌酶的水平,探讨OPCABG 术后患者心肌酶水平明显升高的影响因素,为后期患者行OPCABG 术提供一定的临床数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2017年5月至2018年2月在我院完成OPCABG手术的患者202例,其中男121例,女81例;年龄40~75岁,平均(62.43±8.37)岁。所有患者术前排除手术绝对禁忌证,患者与家属均签署手术知情同意書,且本研究已通过本院伦理委员会批准。根据CK-MB水平分为A组(≤5.31ng/mL,轻度升高组),B组(>5.31mg/mL,明显升高组)。1.2 方法:收集患者的临床资料,包括性别、年龄、吸烟、体质量指数、高血压、糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)史、左主干病变、病变支数及心功能分级等在内的临床资料以及手术资料,所有患者术后测定12、24、48h CK-MB,比较不同临床及手术资料患者术后发生CK-MB升高的差异。1.3 统计学处理:相关数据统计分析采用SPSS 19.0版统计学软件进行。计数资料以例数/百分率表示,采用χ2检验;计量资料以(x-±s)表示,组间比较采用t检验;采用Logistic回归分析进行OPCABG术后心肌酶明显升高的影响因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较:A组术前24h有心绞痛发作的比例小于B组,差异有统计学意义(P<0.05);所有患者术后CK-MB均较术前升高,其中A组152例(75.25%),B组50例(24.75%),高峰值在术后12h左右。对比两组其他临床资料,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组患者手术资料比较:前降支桥位置位于中远+远段、前降支内径≤1.50mm平均搭桥手术时间,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 Logistic回归分析:以术前24h心绞痛发作、前降支内径≤1.50mm、前降支桥位于中远+远段、平均搭桥手术时间作为自变量,以术后CK-MB升高作为因变量,进行多元回归分析。结果发现,术前24h心绞痛发作、前降支桥位置位于中远+远段和平均搭桥手术时间是引起术后CK-MB升高的独立危险因素(P<0.01)。见表3。

3 讨论

冠状动脉旁路移植术(coronaryartery bypass grafting,CABG)主要分为体外循环下CABG手术和OPCABG两种技术手段。其中OPCABG手术自上世纪九十年代在我国开始施行,目前已经是心外科比较成熟、比较常用的CAD手术治疗手段[8,9]。但因OPCABG手术具有操作难度高及手术辅助特殊器械要求高等特点,因此在临床上也逐渐凸显对多脏器功能的损伤及术后并发症等问题。临床研究显示,大多数患者术后能够顺利恢复,但少数患者却出现一系列不良反应以致严重危及患者生命,但目前国内外尚不明确引起上述不良反应的确切影响因素[10]。

术后早期检测心肌损伤的严重程度对于指导临床治疗非常重要,临床上常用检测相应的生物标记物水平来评价心肌损伤的严重程度,CK-MB作为判断心肌损伤程度的生物标记物有较高的敏感度和特异度,可作为反映心脏手术后心肌损伤程度的可靠而有效的指标[11]。临床研究发现,术后CK-MB较术前一般均有升高趋势,但仅有术后CK-MB明显升高可很好的反映心肌损伤程度[12]。因此研究患者术后CK-MB明显升高的影响因素,可对后期减少OPCABG术后不良反应的发生提供很好的临床依据。

本文研究发现,术前24h心绞痛发作、前降支桥位置位于中远+远段和平均搭桥手术时间是术后CK-MB明显升高的影响因素。对于术前24h心绞痛发作的患者,若药物控制不佳,可能导致患者心肌缺血性损伤,进而表现出患者术后心肌酶明显升高。针对该类患者,为减少OPCABG手术对病人的损伤及并发症,术前应尽可能地控制心绞痛发作。对于前降支桥位于中远或远段的患者,可能因冠状动脉越靠近远端,管腔越细长,吻合难度越大及血流阻力越高,发生血栓栓塞和痉挛的概率越高,因此加重了心肌损伤,进而引起心肌酶明显升高。有研究证实了搭桥手术时间越长,心脏固定器对心肌持续压迫的时问就越长,术中出现低血压的时间就越长,应用的收缩血管的正性肌力药物的量就越多,动脉痉挛的可能性就越大,因此对心肌的损伤也就越大,这可能是术后部分病人心肌酶明显升高的一个重要原因[13]。OPCABG 手术对操作者和麻醉师的技能要求比较苛刻,因此术中各组别需默契的配合,以尽量缩短手术时间,进而最大程度上减轻对患者的损伤[14]。另外,进行OPCABG手术患者基本为不能进行内科PCI手术的患者,或已进行了PCI手术后再狭窄者,这些患者一般存在远端冠状动脉较细或为弥漫性病变,明显增加了OPCABG手术的难度和风险,加重了术中心肌损伤的程度,降低了桥血管的通畅率。有研究报道,对于远端血管内径<1.5mm的患者不适合进行OPCABG手术[15]。但本研究发现前降支内径≤1.50mm并非OPCABG术后心肌酶明显升高的影响因素,与已有报道结果不一致,猜测可能是手术操作时一般会人为扩大该段血管,使得血流量变大,降低了对心肌的损伤程度。但本研究样本数量有限,也可能会对统计分析结果的正确性有一定的影响,因此后续可持续扩大样本量,以便获得更为准确的结果。综上所述,术前24h心绞痛发作,前降支桥位于中远或远段及平均搭桥手术时间是OPCABG手术患者术后心肌酶明显升高的影响因素,后期行OPCABG手术时严格控制相关因素能在很大程度上降低OPCABG 手术对患者心脏的损伤及并发症的发生。参考文献

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(收稿日期:2018-12-16)

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