改良胸背动脉穿支皮瓣移植术修复面颈部大面积瘢痕的临床效果

张振辉 洪永俊 胡明云

[摘要]目的 探讨改良胸背动脉穿支皮瓣移植术修复面颈部大面积瘢痕的应用效果。方法 选取我院2016年5月～2017年7月收治的82例面颈部大面积瘢痕患者作为研究对象，按照单双数随机分为常规组（41例，单数）与改良组（41例，双数）。常规组采用传统背阔肌皮瓣方法，改良组采用改良胸背动脉穿支皮瓣移植术。观察两组患者的肩功能、不良反应情况皮瓣存活情况以及患者自我满意度。结果 改良组的不良反应总发生率低于常规组，皮瓣回缩率、坏死率低于常规组，治疗总满意度高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后的肩功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 改良胸背动脉穿支皮瓣移植术在修复面颈部大面积瘢痕中的应用效果显著，值得临床推广应用。

[关键词]改良胸背动脉穿支皮瓣；面颈部大面积瘢痕；肩功能；传统背阔肌皮瓣；皮瓣存活率

[中图分类号] R659 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0070-03

Clinical effect of modified dorsal thoracic artery perforator flap for repairing large area scar in face and neck

ZHANG Zhen-hui HONG Yong-jun HU Ming-yun RUAN Cai-zheng WU Xiu-feng

People′s Hospital of Yangchun City in Guangdong Province， Yangchun 529600， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified dorsal thoracic artery perforator flap for the repair of large area scar in face and neck. Methods From May 2016 to July 2017， 82 patients with large facial and neck scar were selected and randomly divided into the routine group （41 cases， singular number） and the modified group （41 cases， even number）. The traditional latissimus dorsi flap was used in the routine group， and the modified dorsal thoracic artery perforator flap was used in the modified group. Shoulder function， adverse reaction， flap survival and self-satisfaction were compared between the two groups. Results The incidence of adverse reactions in the modified group was lower than that in the routine group， and the skin flap retraction rate， The necrosis rate was lower than that of routine group， the total satisfaction in the modified group were significantly higher than those in the routine group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the shoulder function score between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion The modified dorsal thoracic artery perforator flap is effective in the repair of large area scar in face and neck. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Modified dorsal thoracic artery perforator flap； Face and neck scar； Shoulder function； Traditional latissimus dorsi myocutaneous flap； Flap survival rate

瘢痕是患者在日常生活中皮膚受到创伤而出现外观形态以及组织病理学改变的皮肤创伤疾病名称，也是人体皮肤创伤修复过程中留下的伤痕。人体的皮肤受到割伤、烧伤、外伤、手术切割等损伤容易导致瘢痕的产生[1]。瘢痕生长会出现各种并发症，时间越久，范围越大就越危险，例如功能活动障碍、外形破坏，这会给患者带来自卑感，造成精神痛苦。临床上治疗瘢痕有多种方法，常用的有激光治疗、切割游离植皮术以及切除皮瓣移植术等[2]。本研究对72例面颈部大面积瘢痕患者采用改良胸背动脉穿支皮瓣移植术进行修复，观察患者的修复效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年5月～2017年7月收治的82例面颈部大面积瘢痕患者作为研究对象，按照单双数随机分为常规组（41例，单数）与改良组（41例，双数）。所有患者经检查符合面颈部大面积瘢痕临床诊断标准，且签署知情同意书。本研究已经我院医学伦理委员会批准。纳入标准[3]：①面颈部均为火焰烧伤、烫伤遗留瘢痕者；②病程不超过2年者；③年龄≥18岁。排除标准[4]：①患有严重肝脏、心脑血管等相关疾病者；②血运组织异常或凝血功能障碍者；③精神疾病或脑神经功能障碍者。常规组患者中，男20例，女21例；年龄23～52岁，平均（34.26±3.20）岁；病程3～14个月，平均（7.49±1.74）个月。改良组患者中，男19例，女22例；年龄25～56岁，平均（33.45±2.89）岁；病程4～13个月，平均（8.66±1.41）个月。两组的性别、年龄以及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对所有患者进行术前麻醉，待患者意识模糊、肌肉放松后，分别对常规组和改良组进行背阔肌皮瓣移植、改良胸背动脉穿支皮瓣移植手术治疗。常规组患者采用背阔肌皮瓣修复，对患者的瘢痕情况选择带蒂缝合或游离移植，术后对患者进行抗凝、消毒等措施。

改良组患者接受改良胸背动脉穿支皮瓣移植术，具体如下。①设计皮瓣：在手术前标记胸背动脉的体表投影线，先引导患者侧躺后使用上肢向内收缩，直至触及到背阔肌前缘，然后在腋窝下中点开始划线标记至同侧髂后上棘，并在标线旁内侧2 cm的地方画1条标记线，两条线须对称平行。对患者胸背动脉的走行以及穿支的位置采用多普勒探测仪进行探测，探测仪响声大的第一声开始标记穿支位置，并依次标记到第3个位置，在边缘标注术中切取。以皮瓣中上部穿支位置为中心，设计合适患者瘢痕面积的椭圆形皮瓣。②手术步骤：开始手术时先切开标记好的皮瓣边缘，从前緣开一个大小为1～2 cm切割口，并在内侧深处1～2 cm的地方切割，直至将血管穿支安插进皮瓣后，保护好穿支。然后沿着设计的标记线进行切割皮瓣，从皮下组织层由内往外掀出背阔肌，记清胸背动脉主干、内外侧和神经后，在穿支边缘半径为1～2 cm的地方将胸背筋膜切割，并保留背阔肌肌束适合的宽度，其次在肌肉深浅面联合分离含有穿支血管蒂的肌袖，采用双极电凝和肌肉包扎处理沿途细小分支，将胸背神经分离并采取保护手段保留在供区，最后将分离皮瓣由胸背动脉外侧至支起始部后，开始断蒂。蒂断之前检查皮瓣真皮下血供情况，然后断蒂并将皮下浅筋膜脂肪进行均匀薄膜操作，转移至受区修复切面，供区切面直接进行缝合或皮片移植。③移植术后：对患者进行抗炎、消毒、抗血管痉挛以及抗凝措施，观察两组的皮瓣血运情况。

1.3观察指标及评价标准

观察两组患者的肩功能评分、不良反应情况、皮瓣存活情况及治疗满意度，采用ROM评分对患者的肩功能进行评价，包括肩外展、前屈、外旋等项目，总分为25分，越接近满分说明肩功能恢复越优。采用我院自制的满意评价表记录和比较患者的自我满意度，总分为100分，90～100分为非常满意；70～<90分为满意，50～<70分为一般，<50分为不满意，总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后肩功能评分的比较

两组患者治疗前及治疗后的肩功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的肩功能评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者皮瓣存活情况的比较

改良组的皮瓣回缩率和皮瓣坏死率均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者总满意度的比较

改良组的总满意度高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者不良反应情况比较

改良组的不良反应总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

瘢痕是人体皮肤因多种因素损伤而出现的痕迹，表浅性的临床表现为皮肤表面粗糙、皮肤色素深浅不一，严重者会出现肿块、局部瘙痒或疼痛、表面颜色紫红或深红且不平坦[5]，甚至会出现关节部位功能活动障碍。瘢痕分有增生性瘢痕、萎缩性瘢痕以及瘢痕疙瘩。增生性瘢痕会持续性生长发生病变或溃烂，导致皮肤毛囊腺体坏死。面颈部大面积瘢痕对患者的面部美观带来影响，造成患者心理负担[6]。萎缩性瘢痕会出现痉挛收缩和功能障碍，对于面颈部瘢痕，可影响患者颈部活动以及语言功能障碍。

本研究探讨改良胸背动脉穿支皮瓣移植术对面颈部大面积瘢痕患者的修复效果[7]，以传统背阔肌修复作为参考，本研究结果显示改良组与常规组的肩功能比较无差异（P>0.05）；改良组的皮瓣回缩率和坏死率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。选择软组织作为供区，穿支皮瓣较薄，且面积小，容易导致皮瓣移植后出现回缩和坏死。采用改良胸背动脉穿支皮瓣移植术不会对肩功能造成影响，还克服了薄皮瓣移植的局限性和不良性，且修复效果良好。改良胸背动脉穿支皮瓣移植术能够使血供情况保持正常和稳定，还能利用较长的血管蒂对缺损的面颈部进行有效修复[8-9]。

改良胸背动脉穿支皮瓣移植术的皮瓣供区隐蔽性好，不会影响面颈部修复后的感官效果，本研究数据显示，改良组患者的满意度高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。在改良胸背动脉穿支皮瓣移植术的供区部位切取皮瓣后，能够直接缝合，具有降低供区影响的作用[10-12]，还能缩短手术时间，降低切口感染发生率。改良胸背动脉穿支皮瓣移植术前的手术定位较未改良的要简单，在穿支血管分离时快捷简易。以往胸背动脉穿支皮瓣移植术会用显微镜检查胸背动脉肌皮穿支，使手术医师手术时间增加，耗费精力；而改良胸背动脉穿支皮瓣移植术则是通过用手指触及搏动者[13-14]，测量并保留2 cm宽肌束促使周围穿支安全，如动脉无搏动现象，则采用5 cm肌束保全周围穿支。此做法不仅使解剖穿支得到保护，而且可避免损伤。本研究数据显示，改良组的不良反应总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。改良胸背动脉穿支皮瓣对患者解剖后的供区穿支血管解剖后无变化[15]，一定宽范围的肌肉蒂能够保障皮瓣血供正常，增加皮瓣的切取范围，损伤小，改良胸背动脉穿支皮瓣移植较未改良移植术有一定的合理性与突破性。

综上所述，在修复面颈部大面积瘢痕中，两种手术对患者的肩功能无影响，改良胸背动脉穿支皮瓣移植术相比于传统背阔肌皮瓣移植，修复效果优，对难以修复的创面或是具有轻薄的局限性创面，不但能有效进行修复，还能改善美观，而且皮瓣存活率高，不良反应少，是临床治疗瘢痕的理想选择之一。

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（收稿日期：2018-11-30 本文编辑：祁海文）