附加侧板联合自体骨移植治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨不愈合的效果

熊凯 张波 冉峰华

[摘要] 目的 评价附加侧板联合自体骨移植治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨不愈合的临床效果。 方法 回顾性研究2016年3月～2018年1月南宁市第二人民医院创伤手外科收治的13例股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合的病例资料，观察患者采用附加侧板联合自体骨移植进行治疗的临床效果。 结果 13例患者均获得随访，随访时间6～26个月，股骨干骨折端均获得骨性愈合，平均愈合时间为（5.70±3.52）个月，按Tohner-Wrnch评价标准，优11例，良2例。 结论 附加侧板固定联合自体骨移植治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨不愈合，其临床效果良好。

[关键词] 股骨干骨折；髓内钉固定；骨不愈合，附加侧板，自体骨移植。

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0073-04

Effect of additional lateral plate combined with autologous bone transplantation in the treatment of postoperative nonunion of femoral shaft fractures with intramedullary nail fixation

XIONG Kai ZHANG Bo RAN Fenghua LI Jin

Department of Traumatic Hand Surgery， the Nanning Second People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530031， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of additional lateral plate combined with autologous bone transplantation in the treatment of postoperative nonunion of femoral shaft fractures with intramedullary nail fixation. Methods A retrospective study was conducted on the data of 13 cases of bone nonunion after intramedullary nail internal fixation of femoral shaft fractures admitted to the Traumatic Hand Surgery Department of the Nanning Second People′s Hospital from March 2016 to January 2018， to observe the clinical effect of treating patients with additional lateral plates combined with autologous bone transplantation. Results All the 13 patients were followed up for 6 to 26 months， and all femoral shaft fracture ends had bone healing with an average healing time of （5.70±3.52） months. According to the Tohner-Wrnch evaluation criteria， 11 cases were excellent and 2 cases were good. Conclusion Bone nonunion after intramedullary nailing for femoral shaft fractures with additional lateral plate fixation combined with autologous bone transplantation has a good clinical effect.

[Key words] Femoral shaft fracture； Internal fixation by intramedullary pin； Nonunions； Additional side plate； Autogenous bone graft

股骨干骨折是臨床上常见的骨折之一，多为高能量损伤[1]。Kuntscher等[2]于1940年首次介绍髓内钉治疗股骨干骨折，此后逐渐成为治疗股骨干骨折的首选方案。随着髓内钉技术的推广与适应症的扩大，术后骨折不愈合也越来越常见[3-4]，给临床治疗带来较大的困难。有研究[5-6]报道，更换髓内钉是目前主要治疗手段，但对于股骨干粉碎骨折、骨折并缺损、非狭部骨折等，其临床疗效仍不理想。Ueng等[7]1997年首次报道了保留原髓内钉，附加侧板联合自体骨移植用于治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合，骨性愈合率达100%。本研究回顾性研究13例股骨干骨折髓内钉固定术后骨不愈合采用附加侧板联合自体骨移植治疗患者的病例资料，效果确切，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2018年1月南宁市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不愈合病例。诊断标准[8]：股骨干骨折髓内钉固定后9个月以上；近3个月没有任何骨痂生长迹象；骨折部位有隐痛，活动或负重后疼痛加重。X线片提示骨折端硬化，无连续性骨痂或正侧位至少有3侧皮质没有连续性骨痂。纳入标准：①年龄18～60岁。②股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不愈合者。③采用保留髓内钉，附加钢板固定者。排除标准：①股骨干骨折髓内钉固定后感染性骨不愈合。②原始骨折位病理性骨折者。③合并严重全身性疾病不能耐受手术者。④长期吸烟或使用激素及免疫抑制剂者。共纳入应用附加侧板联合自体骨移植治疗股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不愈合患者13例，其中男8例，女5例；年龄24～59岁，平均（34.21±7.20）岁。致伤原因：车祸9例，摔伤3例，高处坠落伤1例。原始骨折部位：股骨上1/3段4例，中1/3段有6例，下1/3段有3例。原始骨折AO分型：32-A型：5例，32-B型6例，32-C型2例。闭合骨折11例，2例开放性骨折，属于Gustilo 1型。3例具有合并伤，其中1例胫骨骨折和2例肺挫伤。骨不愈合按Weber-Cech分类法：肥大性5例，营养不良性7例，萎缩性1例。骨不愈合的诊断时间均在术后10～32个月，平均（18.70±12.20）个月。所有患者术后均采用电话、走访的方式随访。所有患者均对本研究知情同意且签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

治疗方法：采用全身麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾，切口采用原手术切口（一期手术采用切开复位患者）或股骨外侧切口（一期手术采用闭合复位患者），注意保护软组织，分离显露骨折端。术中活动患肢以明确骨折端有无异常活动。用刮勺彻底清理骨折断端软组织及疤痕，咬骨钳咬除骨折远、近端硬化骨质，术中因显露不全不能完全清理的骨折端，尽量清理3/4周径。在骨折断端远、近端5～8 cm范围内采用骨皮质剥离术，尽量保证骨皮质与骨膜相连。测量骨缺损长度，预估需取自体骨骨量。取骨部位为患肢同侧或对侧髂骨。选取6～10孔的锁定加压钢板放置于股骨干外侧或前外侧，远近端各拧入2～4枚螺钉，双皮质固定。将髂骨块修剪成火柴杆状，于骨折端缺损区采用打压植骨，骨折端附近采用均匀铺盖。术区止血，留置引流管，缝合术口。术后常规预防感染及下肢深静脉血栓形成，术后48 h内拔出引流管并开始股四头肌和小腿屈伸肌群等长收缩训练，预防血栓及下肢关节僵硬。术后3个月定期复查X线，了解骨折愈合。患肢的负重根据复诊时骨折端骨痂生长情况决定。

1.3 效果评价

采用Tohner-Wrnch[9]评价标准对骨折愈合情况进行评价。优：骨折断端局部无异常活动及压痛，皮质骨与骨痂融合，骨折断端骨折线消失，可进行正常负重活动；良：骨折断端局部无异常活动及压痛，在骨折断端可见骨痂跨越，骨折断端骨折线模糊但仍可见，可进行部分负重活动；差：骨折断端局部有轻度的压痛，但无异常活动，骨折断端可见少量骨痂跨越，骨折线清晰可见，不能进行负重活动。

2 结果

随访截至2018年7月31日，13例患者均获得随访，随访时间6～26个月，平均（15.40±11.71）个月，13例患者均达到骨性愈合标准，平均愈合时间为（5.70±3.52）个月。随访期间未见原髓内钉主钉、锁钉断裂；附加钢板及螺钉断裂、松动以及切口感染等并发症。

按照Tohner-Wrnch评价标准对骨折愈合情况进行评价，X线检查提示：治疗后3个月，13例病例中，2例完全骨性愈合，骨折线消失；11例骨折端骨痂生长，骨折线模糊。治疗后6个月，13例病例中，9例完全骨性愈合，骨折線消失；4例骨折端骨痂生长，骨折线模糊。4例在治疗后9～12个月的随访中X线提示骨折达到骨性愈合。末次随访时，13例患者按照Tohner-Wrnch评价标准进行评价，优11例，良2例。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 股骨干骨折髓内钉内固定术后不愈合的原因

股骨干骨折髓内钉内固定后的力学不稳定是骨折发生不愈合的主要原因[10-11]。研究[12-13]表明，其力学不稳定主要为旋转不稳定，可能的原因是髓内钉主钉型号选择不当，手术操作不规范和远端锁定失效。本研究病例中5例肥大性骨不连，术中均证实骨折端有旋转活动。股骨干骨折髓内钉内固定后局部血运障碍是导致骨不愈合的另一主要原因[14]。Park等[15]认为：切开复位会对骨折端肌肉及骨膜进行剥离，严重损伤骨折端血运，易导致骨折不愈合。本研究中7例营养不良性骨不愈合中，有3例患者在首次手术时采用切开复位髓内钉内固定，其中2例加用钢丝环扎，这种严重破坏骨折端血运导致较高骨不愈合率，与上述观点一致。

3.2 骨不愈合的分型及治疗原则

Weber-Cech分型是经典的骨不愈合分类方式，但面对较多的骨不愈合治疗方法，其已不能为临床提供良好的指导意见。Kim等[16]于2011年提出新的分型方法，其根据骨痂生长情况、骨缺损情况及稳定性三方面综合考虑进行分型：Ⅰ型：无骨缺损+丰富的骨痂生长；Ⅱ型：骨缺损+无明显骨痂生长。再根据原内固定是否稳定分亚型：A稳定、B不稳定。各型治疗方案如下：ⅠA：原髓内钉动力化；ⅠB：更换髓内钉或辅助钢板固定；ⅡA：松质骨移植；ⅡB：更换髓内钉+松质骨移植或保留原髓内钉+辅助钢板固定+松质骨移植。该分型系统较经典的分型系统更多地考虑内固定稳定性及骨缺损，各分型给出了明确的治疗方案，在临床上有较大的指导意义。本研究纳入的所有病例在术中均确定骨折断端有不同程度的活动，且清理骨折断端软组织及硬化骨后均见不同程度的骨缺损，属于ⅡB型，所有病例均采用保留髓内钉+附加侧板固定+植骨的治疗方案，采用Tohner-Wrnch评价标准进行评价，优11例，良2例，优良率为100%。

3.3 保留原髓内钉，附加侧板固定联合自体骨移植的生物力学优势

股骨干骨折髓内钉内固定后力学不稳定主要表现为旋转不稳定。保留原髓内钉首先能确保轴向稳定性和抗弯屈稳定性，附加侧板能提高内固定的抗旋转不稳定性。Park等[15]研究表明，相比单纯带锁髓内钉，保留原髓内钉、附加钢板固定的抗扭转强度是前者的3.3倍，抗弯屈强度是前者的2.6倍，且力学稳定性强。另外，保留原髓内钉可以避免二期手术中取出内固定，简化手术过程，减少手术创伤。股骨干骨折髓内钉术后骨不愈合另一主要因素：局部血运障碍。骨折愈合一元论学说[17]认为导致骨折不愈合的局部因素主要与骨折断端不能重复产生有效的初始骨痂反应有关。通过对骨折断端移植具有成骨活性，骨诱导性和骨传导的自体骨，能减少骨间隙，增加骨接触面积，促进骨折端愈合。Choi等[18]报道股骨干骨折髓内钉固定后骨不愈合行保留髓内钉、附加侧板联合自体骨移植治疗，所有患者均获得骨性愈合，与国内学者报道[19-20]一致。本研究纳入的13例病例采用保留原髓内钉，附加侧板联合自体骨移植，在保留原髓内钉轴向稳定和抗弯稳定性的前提下，增加抗旋稳定性及骨折断端生物活性，提高骨折愈合能力。

综上所述，保留原髓内钉、附加侧板联合自体骨移植治疗股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连，在保留原有骨折端轴向稳定性及抗弯稳定性基础上提高抗旋转稳定性，其操作相对简单，创伤小、临床效果满意，是一种比较理想且值得推广的治疗方法。但本研究为回顾性研究，纳入样本量小，存在一定局限性，上述结论仍需设计科学的大样本随机对照实验加以验证。

[参考文献]

[1] Kim MB，Cho JW，Lee YH，et al. Locking attachment plate fixation around a well-fixed stem in periprosthetic femoral shaft fractures [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2017，137（9）：1193-1200.

[2] Kuntscher GB. Recent advances in the field of medullary nailing [J]. Ann Chir Gynaecol Fenn，1948，37（2）：115-136.

[3] Ma YG，Hu GL，Hu W，et al. Surgical factors contributing to nonunion in femoral shaft fracture following intramedullary nailing [J]. Chin J Traumatol，2016，19（2）：109-112.

[4] ？譒mejkal K，Lochman P，Trlica J，et al. [Impaired Healing after Surgery for Femoral Fractures] [J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2015，82（5）：358-363.

[5] Shroeder JE，Mosheiff R，Khoury A，et al. The outcome of closed，intramedullary exchange nailing with reamed insertion in the treatment of femoral shaft nonunions [J]. J Orthop Trauma，2009，23（9）：653-657.

[6] Oh JK，Bae JH，Oh CW，et al. Treatment of femoral and tibial diaphyseal nonunions using reamed intramedullary nailing without bone graft [J]. Injury，2008，39（8）：952-959.

[7] Ueng SW，Chao EK，Lee SS，et al. Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion after intramedullary nailing [J]. J Trauma，1997，43（4）：640-644.

[8] Taitsman LA，Lynch JR，Agel J，et al. Risk factors for femoral nonunion after femoral shaft fracture [J]. J Trauma，2009， 67（6）：1389-1392.

[9] Johner R，Raccaud O，Dournow J. [Standard radiological study of the knee] [J]. Rev Med Suisse Romande，1994，114（4）：335-341.

[10] Kivi MM，Soleymanha M，Haghparast-Ghadim-Limudahi Z. Treatment Outcome of Intramedullary Fixation with a Locked Rigid Nail in Humeral Shaft Fractures [J]. Arch Bone Jt Surg，2016，4（1）：47-51.

[11] Bell A，Templeman D，Weinlein JC. Nonunion of the Femur and Tibia：An Update [J]. Orthop Clin North Am，2016，47（2）：365-375.

[12] Lynch JR，Taitsman LA，Barei DP，et al. Femoral nonunion：risk factors and treatment options [J]. J Am Acad Orthop Surg，2008，16（2）：88-97.

[13] 刘利民，付立新，苏曼，等.骨不连相关因素分析（附59例报告）[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（5）：451-452.

[14] 张建政，刘智，孙天胜，等.附加钢板治疗髓内钉固定后股骨萎缩性骨不连[J].中华创伤杂志，2011，27（5）：451-455.

[15] Park J，Kim SG，Yoon HK，et al. The treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions with im nail exchange versus augmentation plating [J]. J Orthop Trauma，2010， 24（2）：89-94.

[16] Kim JR，Chung WC，Shin SJ，et al. The management of aseptic nonunion of femoral shaft fractures after interlocking intramedullary nailing [J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2011，21（3）：171-177.

[17] 劉振东，马梦然，田冠玉.骨不连的界定与分类治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15（20）：1598-1600.

[18] Choi YS，Kim KS. Plate augmentation leaving the nail in situ and bone grafting for non-union of femoral shaft fractures [J]. Int Orthop，2005，29（5）：287-290.

[19] 刘智，李连华，孙天胜，等.附加钢板与交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折后肥大性骨不连22例[J].中华创伤杂志，2011，27（8）：702-704.

[20] 慕志广.附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定后骨不连的效果分析[J].医学理论与实践，2016，29（16）：2214-2215.

（收稿日期：2018-11-06 本文编辑：封 华）