升降出入辨证及其脉诊

马永刚

【摘 要】升降出入辨证由清代医家周学海整理完成，但仅具雏形，其理论体系，尤其中医脉诊理论尚不完善。中医脉诊既能反映人体生理、病理体质的气机升降出入变化，又能反映人体在某种状态下的气机升降出入变化，是升降出入辨证理论的核心之一，可以整理、研究有关中医脉诊理论，从而进一步发展、完善此辨证理论体系。

【关键词】升降出入；辨证；脉诊

升降出入辨证理论源于《内经》，经由张仲景、金元四大家、明清医家的丰富完善，最后由清代医家周学海整理完成。但该辨证理论诊断方面，尤其是脉诊方面的理论尚不完善。

1 理论源流

《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。《素问·阴阳应象大论篇》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生膜胀。”由此可见，自《内经》时期即用升降出入理论认识自然界及人体的生理、病理变化。

张仲景继承《内经》的理论，在《伤寒杂病论》中论及由升降失常所致的病证颇多。如《伤寒论》第171条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇：“下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”仲景在这些病证中确立的治则治法对后世影响颇深。

金元四大家从不同的角度充实了升降学说的内容。刘完素非常重视心肾水火之升降，用升降出入理论指导临证用药。张元素在《内经》“辛甘发散为阳”“酸苦涌泄为阴”的基础上从升降出入来阐发药物的药效。李杲从人体脾胃角度加以阐发：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气在天者也：升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴在地者也。” 朱丹溪在《局方发挥》中云：“气为阳宜降，血为阴宜升，一升一降，无有偏盛，是谓平人。”[1]

清代医家蒋星墀在《吴医汇讲》中首先提出了升降出入辨证理论：“尝谓《伤寒》所论传经，即是出入精义，……夫分言之，为出入，为升降，合言之，总不外乎一气而已矣。……王氏曰∶凡窍横者，皆有出入往来之气，窍竖者，皆有阴阳升降之气……是故“邪之所凑，其气必虚”，内陷者，有入而无出，下陷者，有降而无升，此升降出入四字，为一生之橐，百病之纲领。[2]”

2 基础理论

周学海在历代医家的论述中，结合自己的临床，总结曰：“‘内伤之病多病于升降， 以升降主里也，外感之多病于出入，以出入主外也。‘升降者，里气与里气相回旋之道也， 出入者， 里气与外气交接之道也，里气者，身气也，外气者，空气也。‘升降之病极，则亦累及出入，出入之病极，则亦累及升降矣。‘气之上逆，下不纳也，气之下降，上不宣也，气之内结，外不疏也，气之外泄， 内不谐也。”并把影响到气机的病证分为气亢于上、气陷于下、气郁于内、气散于外四大类， 又以虚实为纲分为八个证候类型，并制定了相应的治则治法， “气亢于上，不可径抑也，审其有余不足：有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，先敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足：有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径散也，审其有余不足：有余者，攻其实而汗自通；不足者，升其阳而表自退。气散于外，不可径敛也，审其有余不足：有余者，自汗由于肠胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。”至此形成了一个辨证论治体系的雏形。[3]

3 升降出入辨证之脉诊

作为一种新的辨证体系，升降出入辨证在诊断方面的理论尚不完善，后世医家依此理论临诊之时，如果以病人的主观症状及理论推导为辨证依据，疏于客观辨证体征的诊察，而主观症状难以准确全面的反应人体气机升降出入的病机变化，临床疗效欠佳，从而导致该辨证理论发展缓慢。个人认为，中医脉诊是升降出入辨证体系的核心之一，可以整理、研究、丰富、发展有关中医脉诊理论，从而进一步发展、完善这种辨证理论体系。今不揣浅陋，对升降出入辨证的脉诊理论作一初步分析整理。

升降出入辨证的脉诊理论，周氏已有论述，散见于其脉学著作中：

“大概寸关尺，侯身之上中下；浮中沉，侯经络脏腑之表里；而上下来去，侯阴阳血气升降嘘唏者也。”

“平人之脉，寸浮尺沉，关脉在中。诊时，食指略轻，名指略重，此常法也。”

“脉之来去，阳嘘阴吸也。”

“盖脉之来也，自筋骨之分，而上于皮肤之际，乍击于指，此阳气之前至也。谓之头，既应于指，而脉尚未去，横度指下，此阴气之后至也。谓之本……故头本者，就脉来之际分前后，以别阴阳气血。”

“若所谓俯仰者，或寸沉尺浮，是前俯后仰也。或寸更浮，尺更沉，是前仰后俯也。……其实寻常诊脉，多用此法，以审气之升降强弱。”

“阳之所以能下降，有阴气以吸引之也。浮为阳脉，有阴实而拒阳于外者，有阴虚而阳越于上者……阳主嘘，阴主吸，吸力大而阳不能嘘之，则脉沉。”

“气化升降不利，无论脉形虚实，其动也，必有疏密不匀，强弱不均，或寸弱于尺，或尺弱于寸，或应指少力，或中道而还。”

“左右者，阴阳之道路也。左寸洪弦，升气太过也；右寸洪弦，降氣不及也。”

上述论述确定了升降出入辨证之脉诊的基本框架：

寸关尺，侯身之上中下三焦；浮中沉，侯经络脏腑之表里；脉之上下来去，侯阴阳气血升降嘘唏；

诊脉之时，食指略轻，名指略重；

左主血，以升为用；右主气，以降为用；

脉之头本、俯仰、中途变易为诊察脉象变化的着眼点。

运用此脉诊理论临证之时，还需考虑时、地、人等因素对人体气机升降出入的影响。

《素问·脉要精微论》曰：“是故持脉有道……春日浮，如鱼之游在波：夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤。蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密 。”说明随季节不同，人体脉象的部位深浅及运行态势亦有不同。

地理环境也能影响脉象，南方地处低下，气候偏温，空气湿润，人体肌腠缓疏，故脉多细软或略数；北方地势高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠紧缩，故脉多表现沉实。

“人之禀质，各有不同，而脉应之。” “木型之人脉象脉位较浮，脉体不宽，有疾数之感，脉管有撼动性和发散性；火型之人脉位浮，脉体宽，有洪数之感，脉管搏动震撼周围组织，随着脉象的搏动有辐射之感。土型之人，脉位中居，脉体宽，脉管厚。舒舒缓缓。金型之人脉位中居，脉体不宽又紧缩之感，脉体搏动明显，与周围组织界限清晰，脉管较薄。水型之人脉位较沉，脉体宽，与周围组织关系不清晰，脉象跳动缺少撼动力。[4]”“性急躁则脉急数，是脉搏起始有急迫之感；性宽缓则脉迟缓，是脉搏起始段的缓缓袅袅之感；心高气傲、趾高气扬之人，脉多浮；性情镇静沉潜，则脉多沉。心小、做事谨慎之人脉体紧细；心胸宽广之人脉象宽缓；耿直之人，脉象挺直；自私之人，或防范意识较强的人，脉象收紧；性情随和之人，脉象宽而发散；精神敏感，易于担心之人，则脉搏高峰段有迅速滑过之感；心理懒惰之人，则脉搏起始迨慢而散；思维清晰之人，则脉流畅；愚钝或性格怪异则脉涩滞。[5]”

中医脉诊既能反映人体生理、病理体质的气机升降出入变化，又能反映人体在某种状态下的气机升降出入变化，是升降出入辨证理论的核心之一，可以整理、研究有关中医脉诊理论，从而进一步发展、完善这种辨证理论体系。

参考文献

[1]吴丽丽，程畅和.升降出入理论源流深析[J].甘肃中医，2009，22（43）：4.

[2]清·唐大烈.《吴医汇讲》（第一版）[M].上海科学技术出版社，1983：243.

[3]冯明.论周学海升降出人辨证理论及治法[J].中国医药学报，2004，19（02）79-81.

[4]齐向华.脉诊在躯体性疾病中的诊断作用[J].中华中医药学刊，2008m26（10）：2111-2113.

[5]齊向华.脉象在中医心理学诊断中的客观作用[J].中华中医药学刊，2008，26（11）：2327-2328.