磁共振成像技术诊断腔隙性脑梗死患者的价值研究

刘海涛，陈瑞，王颖，马征，刘雨

(中国中医科学院广安门医院南区放射科,北京 102618)

腔隙性脑梗死作为一种特殊缺血性脑血管疾病，指的是脑部深穿支动脉缺血性梗死，其梗死病灶直径集中在2～20 mm内，在脑梗死病灶中占比大约为25%[1]。目前，主流观点认为腔隙性脑梗死是因小动脉硬化、持续性高血压所诱发，该疾病所致老年人急性脑卒中、痴呆、死亡的发生率处于不断升高的态势，应高度重视[2]。据报道[3]，相较于其他脑血管疾病患者预后而言，本病近期预后相对较好的，但若不进行及时诊断、治疗，依然会加重病情，进展为脑组织缺血性坏死，最终出现脑实质、神经系统损伤，且复发率较高，因而中期和远期预后不乐观。因此，早期检测腔隙性脑梗死，做好早期干预、二级预防工作，对于改善患者预后十分关键，但关于应用何种检查方法，医学界尚无一致结论[4-5]。现阶段，MRI与CT技术在腔隙性脑梗死影像学诊断中的应用频率最高，但有关两者孰优孰劣，有待研究。为此，笔者开展了本次自体对照实验，对一组100例腔隙性脑梗死患者分别进行MRI和CT扫描诊断，对其各自检出率、对病灶部位和大小检测结果差异进行统计学软件分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2018年10月我院收治的腔隙性脑梗死患者100例，病灶共149个。其中，男65例，女35例；年龄范围41～77岁，年龄(64.5±5.5)岁；发病至入院时间范围是2～48 h，发病至入院时间(14.2±2.4)h；临床表现：头痛眩晕100例，嗜睡95例，面瘫45例，呕吐67例，面瘫32例，感觉和语言障碍29例；疾病类型：单发性腔隙性脑梗死69例，多发性腔隙性脑梗死31例；病灶部位：额叶25个，顶叶16个，内囊34个，丘脑12个，小脑10个，基底节31个，脑干21个；大小：≤5 mm者91个，>5 mm者58个。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者影像学检查、患者主诉、体征与临床症状初步检查等均符合中华医学会1986 年第二次全国脑血管病学术会议上有关《脑血管疾病分类和诊断要点》(草案)[6]中首发腔隙性脑梗死诊断标准；②相关临床数据完整；③检测期间配合行为良好。排除标准：①合并血液系统疾病、大面积脑梗死、肝肾功能疾患者；②合并脑梗死家族史、精神疾病、血液系统疾病、肝肾功能不全者。

1.3 检测方法 CT扫描检查：应用东软-C63000DUL CT扫描机，选择常规轴位扫描，基线设为OM，扫描时间是2 s，薄切，层厚是7 mm，层距是7 mm，矩阵是512×512。从颅顶至颅底共10层，展开逐层、连续扫描，若发现病灶则进行局部放大观察。CT图形为层面图像，其横断面为常用方法，获取多个连续性层面图像后，显示整体发病部位。若腔隙性脑梗死病灶的直径是5 mm，则CT容易检测出来，其影像学特征是存在于脑皮质或者皮质下的低密度、扇形影，大小不同，且缺乏规则性，低密度影在基底节区域内，形状为伞状或者月晕状，具有对称性，且边缘不清晰。

MRI检查：应用西门子0.35T永磁磁共振扫描仪，以头颅线圈采集信号，该扫描方法属于生物磁自旋成像技术，扫描时选择常规轴位，层距2 mm，层厚5 mm，矩阵是256×256。常规SE序列T1WI、FSE序列T2WI。T1加权图像TR为420 ms，TE是10 ms，T2加权图像TR是3500 ms，TE是96 ms，进行矢状面、横断面扫描，若发现病灶，则增加对冠状位、矢状位的T2WI/SE序列的扫描力度。若腔隙性脑梗死病灶直径是5 mm，则经MRI可清晰检测出来，其影像学特征是T1信号降低、T2信号增高，T2信号增高变化较T1信号降低变化敏感。

上述全部MRI和CT图像均由影像学、神经内科医师共同阅片。

1.4 观察指标 (1)结合影像学检查、患者主诉、体征与临床症状初步检查结果作为金标准，统计MRI、CT对于本组患者腔隙性脑梗死病灶的诊断准确度、特异度、敏感度，其中MRI的检出标准为：①同一个部位的平扫T1加权图像上可见低信号病灶，T2加权图像上可见高信号病灶；②病灶长度、宽度和层厚在10 mm及以下，并以T1加权图像上所测量大小为标准；CT检出标准为：①扫描图像上可见低密度灶；②病灶的长度、宽度和层厚不超过10 mm。其中，准确度=(真阳性+真阴性)/总人数×100.0%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100.0%；敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100.0%；阳性预测值=真阳性 / (真阳性+假阳性)×100.0%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)。(2)统计MRI、CT对本组患者腔隙性脑梗死病灶部位、大小的检测准确率。

2 结果

2.1 MRI和CT对本组病灶的诊断准确度、特异度、敏感度比较 本组患者的腔隙性脑梗死病灶共149个：MRI检出147个，其诊断准确度是98.6%(147/149)，敏感度是98.6%(147/149)，特异度是0；CT检出病灶125个，其诊断准确度是83.9%(125/149)，敏感度是83.9%(125/149)，特异度是0，MRI对本组腔隙性脑梗死病灶的诊断准确度、敏感度高于CT，差异有统计学意义(P<0.05)，特异度比较为差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，2。

表1 MRI对100例患者腔隙性脑梗死病灶的诊断准确度、特异度、敏感度(例)

表2 CT对100例患者腔隙性脑梗死病灶的诊断准确度、特异度、敏感度(例)

2.2 MRI和CT对病灶大小的检测准确率 MRI对直径≤5 mm的病灶检测准确率是100.0%，高于CT的86.8%，对直径>5 mm的病灶检测准确率是96.6%，高于CT的79.3%，上述关于≤5 mm直径病灶、>5 mm直径病灶的检测准确率差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.3 MRI和CT对病灶部位的检测准确率 MRI对本组患者腔隙性脑梗死病灶部位的检测准确率均高于CT，但其检测准确率与CT差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

腔隙性脑梗死作为脑血管疾病中最为常见的类型之一，发生率、复发率、致残率和死亡率均比较高，引起了医学界关注[7]。据报道[8]，腔隙性脑梗死的主要临床表现是脑深穿通动脉或者微小动脉缺血微梗死，不规则腔隙可在慢性愈合后形成。本病无明显诱因，梗死部位大小、多少对其临床症状有着直接而深刻的影响，而常见临床症状为头晕、头痛、眩晕等，部分患者在某种情况下无任何临床症状发生，这种一般属于慢性、亚急性发病，达到高峰时间大约在12～34 h[9]。伴随患者年龄增长，皮质下动脉硬化、自身动脉硬化愈演愈烈，而腔隙性脑梗死发生率随之表现出升高趋势，其中以50～70岁为高发年龄段，且男性多于女性[10]。早期腔隙性脑梗死属于发病急且快的脑血管病症，比如本组研究的入选对象，多为早期腔隙性脑梗死病例，发病时间均为48 h内，因而腔隙性脑梗死病灶相对不多，100例患者总共149个病灶，其病情相对轻微，确诊后立即进行相应干预，可及时改善患者预后。

据相关研究[11-12]发现，MRI和CT用于诊断腔隙性脑梗死的基础依据是人体大脑组织缺血性水肿，表现为大脑组织的局部灌注低于临界值，而相对应缺氧现象可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑细胞内部环境改变。一旦三磷酸腺苷合成减少，则可导致乳酸增多，可引起细胞膜钠钾泵功能衰竭，导致细胞出现“外钠内渗”“内离子浓度升高”现象，引发细胞出现中毒性水肿[13]。因此，当腔隙性脑梗死患者颅脑缺血时间超过6 h后，其血脑屏障开始损坏，水和蛋白质自血管中漏入脑梗死区域，从而持续引发细胞外血管性水肿情况。检查时，CT对于水敏感性较低，往往在缺血性疾病发作24 h后方能显示病灶。相比之下，MRI检查在缺血性病变发作不到2 h即可清晰显示各类细胞性脑水肿。因此，MRI对于腔隙性脑梗死病灶检出率较高，特别是早期发作时小病灶的检出率较高，而本研究结果亦证明了这一点：MRI对本组腔隙性脑梗死患者病灶诊断准确度、敏感度均高达98.6%，远高于CT的83.9%，直观体现了MRI在腔隙性脑梗死影像学诊断中的优越性。同时，MRI对于直径≤5 mm的病灶检测准确率高达100.0%，对直径>5 mm的病灶检测准确率是96.6%，高于CT的86.8%和79.3%，且组间差异均有统计学意义，可见MRI对于直径不足5 mm的病灶检出率较高，仅有2例漏诊，均为>5 mm的病灶，推测与病灶部位有关。皮金才等[14]也对一组早期腔隙性脑梗死患者分别实施MRI、CT诊断，结果提示：MRI对直径≤5 mm的病灶检测准确度是34.5%，高于CT的2.1%，与本研究结果相比基本一致。

表3 MRI和CT对100例患者腔隙性脑梗死病灶大小的检测准确率比较[例(%)]

表4 MRI和 CT对100例患者腔隙性脑梗死病灶部位的检测准确率[例(%)]

笔者通过检索文献[15]总结MRI在腔隙性脑梗死临床诊断中的优越性：(1)针对腔隙性脑梗死病灶敏感性而言，MRI对病灶敏感性远高于CT，特别是早期病灶；(2)针对腔隙性脑梗死病灶组织密度变化而言，因部分病灶组织范围虽大，而坏死部位仍不明显，CT无法检测出，而MRI则可清晰显示；(3)针对软组织分辨率而言，MRI的分辨率远高于CT，特别是直径大小在2～5 mm的病灶，MRI可清晰显示，而CT在辨认方面难度较大。由此可见，MRI在腔隙性脑梗死诊断中的敏感性、分辨率等均高于CT，因此推荐临床医师在腔隙性脑梗死影像学诊断中尽可能选择MRI检查，或者对CT检测后尚存疑问者，可以MRI检查作进一步确认。同时，笔者还分析了两种诊断方法对腔隙性脑梗死定位诊断的准确率，其中MRI对本组患者腔隙性脑梗死病灶部位的检测准确率均高于CT，但比较差异无统计学意义，推测与其样本量较小有关。

综上所述，MRI用于腔隙性脑梗死临床诊断中效果突出，检出率高，且在定位诊断、检测病灶大小等方面均优于CT。