参芪地黄汤加减治疗早期糖尿病肾病的临床疗效观察

黄丽丽，郭燕芬，陈煜宇，吴强，闫超

(1.福建中医药大学附属第二人民医院， 福州 福建 350003；2.福建中医药大学附属人民医院， 福州 福建 350000)

随着人们生活水平的提高，生活方式及饮食结构的改变，糖尿病患者逐年增多。在全球非传染性疾病之中，糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大威胁人类健康的慢性疾病[1]，已经成为全球人类死亡与疾病负担的主要原因之一。2013年宁光院士在JAMA上发表了关于中国糖尿病流调的文章显示2010年中国成人糖尿病的患病率为11.6%(而1980年仅0.67%)，糖尿病前期的患病率为50.1%[2]。这显示我国糖尿病患者呈快速增长状态，到目前为止已跃居全球第一位。糖尿病肾病( diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一[1]。DKD是西方国家终末期肾脏病及进行肾脏替代治疗的首位病因，而在中国目前首位透析患者的原发病仍是肾小球肾炎。中国DKD约占糖尿病患者20%-40%[3]，随着近年来糖尿病发病率的增加，大量患者进入早期DKD，如果不进行干预，这些患者在未来几十年间将进展到尿毒症而最终依赖透析，给国家的卫生和经济体系带来巨大的负担。因此DKD的早期防治有着重要的经济价值和社会意义。本研究通过将2017年6月至2018年12月期间本院肾内科和内分泌门诊接诊的64名早期DKD患者按照随机数字表法，分为对照组和治疗组，对照组给予常规治疗措施，治疗组患者在对照组的基础上加用参芪地黄汤治疗，以探讨参芪地黄汤治疗早期DKD的临床疗效，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年6月到2018年12月期间本院接诊的64例早期DKD患者进行分组治疗，其中对照组32例，男性15例，女性17例，年龄分布区间存在于41-75岁，平均年龄为(52.9±7.4)岁，糖尿病病程6-18年，平均病程(10.3±1.9)年；治疗组32例，男性患者14例，女性患者18例，年龄分布区间存在于40-77岁，平均年龄为(54.5±8.2)岁，糖尿病病程5-21年，平均病程(10.6±2.1)年，治疗前患者的空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)、血脂、肝功等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

西医诊断标准：根据肾脏病改善全球预后(Kidney Disease: Improving Global Outcomes KDIGO)指南的建议，联合肾脏病病因、慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)肾小球滤过率范围分期和白蛋白尿分期的三维CGA分期，判定DKD的严重程度[3],如表1。

中医诊断标准：符合《中药新药临床研究指导原则》[4]中气阴两虚型诊断。主症为尿浊，口燥咽干，气短懒言，神疲乏力，五心烦热，自汗盗汗，形体消瘦；次症：尿频尿多，腰膝酸软，心悸失眠，头晕多梦；舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细。符合主症2项及以上，次症2项及以上，结合舌脉可诊断。

表1 慢性肾脏病CGA分期

纳入标准：(1)2型糖尿病病史5年以上且伴有糖尿病视网膜病变者；(2)年龄40～80岁；(3)符合上述西医诊断及分期标准中DKD G1A2期、DKD G2A2期、DKD G2A3期；(4)符合上述中医诊断中气阴两虚型的诊断；(5)所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①纳入此次研究前合并感染、酮症酸中毒、创伤、风湿病活动等；②治疗依从性差，不能遵医嘱顺利完成治疗者；③合并恶性肿瘤、严重心、脑血管、肝、脾、肾疾病及严重出血性疾病；④合并精神病者；⑤患者对本研究中所使用的药物过敏或存在禁忌症者。

1.2 治疗方法

两组均给予糖尿病常规防治措施：饮食控制，蛋白摄入量0.8g/(Kg.d),适当体力运动，戒烟，限酒，应用口服降糖药或胰岛素控制血糖，两组同时给予缬沙坦80 mg(国药准字H20040216，80mg/粒)每日一次降蛋白尿治疗，及控制血压、调节血脂等对症治疗。

治疗期限以12周为一个疗程，对照组给予常规治疗，治疗组患者在对照组治疗方法的基础上添加参芪地黄汤加减(组方：黄芪30 g，太子参24 g，丹参15 g，生地15 g，山药15 g，山茱萸10 g，天花粉10 g，红花10 g，麦冬10 g，黄连3 g)，随着患者伴随症状不同进行加减。如有咽干口燥、盗汗、失眠多梦等阴虚热盛症状，添加葛根、知母；如有多痰、舌苔白腻等痰湿症状，添加藿香、苍术；如有纳呆食少、便溏等水湿症状，添加泽泻、防己。中药汤剂煎药后一剂分二次早晚饭后温服，每次200毫升。

1.3 观察指标

(1)实验室指标：治疗前后检测患者尿ACR、hsCRP；

(2)中医症候积分(参考《中药新药临床研究指导原则》[4]进行评价)：根据每个症状的严重程度，主要症状每项根据症状无、轻度、中度、重度严重程度分别记0、2、4、6分；次要症状每项根据症状无、轻度、中度、重度严重程度分别记0、1、2、3分。

1.4 评判标准

(1)西医疗效评价标准[5]如下：

疗效标准显效HbA1c下降1/3或恢复正常,uACR下降50%及以上或降至正常,24 h尿蛋白定量下降50%以上,肾功能正常有效较治疗前,HbA1c、uACR、 24 h尿蛋白定量下降大于25%,但小于50%;肾功能指标正常无效上述实验室指标没有变化或反而升高

注：总有效率=(显效+有效)/总例数

(2)中医证候评价标准 根据中医症候评分标准评定，判定标准如下：

中医证候疗效等级评分标准痊愈治疗后临床症状(口干、多饮、多食、消瘦、视物模糊等)消失或基本消失,积分减少≥90%显效治疗后症候积分较治疗前下降≥70%,同时<90%有效治疗后症候积分较治疗前下降≥30%,同时<70%无效治疗后症候积分较治疗前下降<30%

注：积分减少比例=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×l00%。

1.5 统计学方法及意义

2 结果

2.1 中医症候积分对比

根据统计结果，治疗前两组中医症候积分无统计学差异(P>0.05)，治疗组患者中医症候积分治疗后较治疗前明显降低，治疗组治疗后中医症候积分明显低于对照组，组间差异存在统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 中医症候积分对比分)

2.2 两组蛋白尿及hsCRP测评对比

治疗组的患者蛋白尿及hsCRP方面的指标明显要优于对照组患者，组间数据差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 两组西医治疗总有效率对比

相较于对照组患者的治疗总有效率(71.88%)来说，治疗组患者的治疗总有效率(93.75%)具有明显的优势，差异具备统计学意义(P<0.05)详见表4。

两组患者分组治疗后均没有表现出明显的不良反应症状，没有患者出现过敏反应；极少数的患者出现恶心等不适，且经处理后症状缓解。

表3 两组患者hsCRP及uACR对比

表4 两组患者西医治疗总有效率对比(n，%)

3 讨论

目前我国糖尿病患者人数众多，在世界人口比例中占第一位，且呈逐年递增趋势。而DKD是糖尿病的常见并发症，不管是1型糖尿病还是2型糖尿病，如果控制不好就有可能进展至DKD[6]。DKD早期肾损害，实验室检查表现为肾小球滤过率增高，而后逐渐出现微量蛋白尿，进而出现大量蛋白尿及进行性肾功能减退，如果早期不及时有效的干预，最终可进展至终末期肾病及透析替代治疗[7]，大大地增加了患者及社会经济负担，因此DKD已成为肾内科和内分泌科的医生共同面临的严峻挑战。所以通过有效的中西医结合治疗，对早期DKD患者进行积极干预，减少蛋白尿，改善微炎症状态，来最大程度上延缓糖尿病肾病的进展，对预防终末期肾病有着极其重要的意义。

在早期DKD的常规治疗中，包括改善生活方式、适当运动、控制饮食，降压，控制血糖，应用RASI减少蛋白尿、降低肾脏“高压力、高灌注、高滤过”状态，及控制血脂等进行综合防治。美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation，NFK)2012年的糖尿病及KDOQI临床实践指南指出[8]：对于正常血压，但uACR大于30 mg/g的糖尿病患者(他们处于DKD高危或DKD进展中)，建议使用ACEI或ARB，所以本研究应用缬沙坦降蛋白尿为基础治疗。

DKD早期在中医学可归属于“消渴”、“尿浊”范畴，其病机主要为“气阴两虚为本，燥热内盛为标”，其本为气阴两虚，病变脏腑主要在脾肾两脏。临床上糖尿病早期以微量白蛋白尿为特点，而中医认为蛋白尿为精微物质下泄所致，蛋白尿的发生，主要与脾失升清、统摄，肾失封藏有关，所以DKD早期的治疗应立足于补益脾肾，益气养阴，故治疗以益气养阴，补益脾肾为主要治疗原则，其代表方为参芪地黄汤。参芪地黄汤是我国传统中医方剂，出自清代沈金鳌所著的《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》[9]。本研究中参芪地黄汤加减组方为黄芪、太子参、丹参、生地、山药、山茱萸、天花粉、红花、麦冬、黄连等药物组成，是在六味地黄汤基础上加减而成，主治脾肾不足，气阴两虚证。正如《黄帝内经》所言“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”所以临床上应用参芪地黄汤在慢性肾脏病中尤其在DKD的治疗中可以获得较好的效果。现代研究发现黄芪可以增强机体免疫功能，降低血压，还具有抗衰老的功效。丹参可以养神定志、通利关脉，养血祛风，久服利人。地黄滋阴补肾、养血补血[10]。山药中含有粗蛋白、淀粉、多糖以及种类数高达17种的氨基酸，能够提高人体的免疫力，降低血糖，对于肾脏等脏器有保护的功效。本研究也表明缬沙坦治疗可改善早期 DKD患者的uACR及hsCRP水平,而治疗组与对照组比较，尿uACR及hsCRP等水平下降更为明显，组间差异显著，表明参芪地黄汤联合缬沙坦治疗较糖尿病常规治疗组(单纯缬沙坦)可更好地改善早期DKD患者的蛋白尿及微炎症状态；在中医症候积分方面，治疗组下降明显优于对照组，组间数据差异存在统计学意义；而且治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)，两组患者均无产生明显的不良反应以及过敏反应。

总而言之，在早期DKD的治疗中通过参芪地黄汤联合糖尿病基础治疗的中西医结合治疗方式，可以明显降低蛋白尿及微炎症状态，降低中医症候积分，治疗效果明显且稳定，值得在临床治疗中推广使用。