瑞芬太尼复合异丙酚全麻在老年甲状腺手术中的应用

王彬彬，刘思远，许忠玲

(南通大学附属医院麻醉科，江苏 南通 226001)

甲状腺手术由于操作区域解剖较为复杂，血管丰富，即使在麻醉状态下进行气管插管也可能导致患者心率、血压发生较大幅度的波动，再加上麻醉恢复期间气管导管造成的刺激，拔管后患者可能会产生呛咳，导致电凝血管的再开放，增加手术创面渗血，引发严重并发症[1-2]。因此甲状腺手术过程中往往需要采用麻醉药物复合镇痛药物进行全身麻醉。异丙酚是短效的静脉麻醉药物，瑞芬太尼是阿片受体激动剂，具有起效快，清除快，无组胺释放的优势[3-4]。本研究选取本院 60例甲状腺切除手术老年患者 ，分别予以异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼麻醉，对两种联合用药方式的临床麻醉效果进行对比分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年09月-2019年06月60例老年甲状腺手术患者临床资料，依照麻醉方式进行分组，将行瑞芬太尼复合异丙酚全麻患者32例纳入A组，将行芬太尼复合异丙酚全麻患者28例纳入B组。A组包括男性18例，女性14例；年龄60-79岁，平均(68.96±3.50)岁；体质量49-80 kg，平均(50.42±7.30)kg；美国麻醉协会(ASA)麻醉分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级11例；疾病类型：甲状腺腺瘤13例，结节性甲状腺肿19例。B组包括男性16例，女性12例；年龄60-78岁，平均(68.87±3.46)岁；体质量48-81 kg，平均(50.45±7.73)kg；美国麻醉协会(ASA)麻醉分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级10例；疾病类型：甲状腺腺瘤11例，结节性甲状腺肿17例。两组患者一般资料比较(P<0.05)。

1.2 纳入标准

(1)具有手术指征，于本院进行甲状腺手术治疗；(3)ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级；(4)无酸碱平衡或电解质紊乱等疾病；(5)临床资料齐全。

1.3 排除标准

(1)甲状腺功能亢进或甲状腺高功能腺瘤者；(2)合并心肺功能不全或肝肾功能障碍患者；(2)合并循环或呼吸系统检查异常；(3)合并免疫或凝血功能障碍；(3)存在心动过缓和房室传导阻滞患者；(4)存在阿片类药物成瘾或精神类疾病患者。

1.4 方法

两组术前均禁食 8 h，麻醉诱导：A组静脉注射异丙酚(厂家：奥地利费森尤斯卡比股份有限公司 ，批准文号：国药准字J2007007)，剂量为2 mg/kg ；瑞芬太尼( 厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143315)，剂量为2 μg/kg。B组给予静脉注射异丙酚，剂量同A组，同时给予芬太尼(厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076)，剂量为2.5 μg/kg。两组均使用苯磺顺阿曲库铵(江苏 恒瑞)剂量0.35 mg/kg作为肌松剂。麻醉诱导后经气管插管行机械控制呼吸。麻醉维持：A组采用异丙酚4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。B组用异丙酚4 mg/(kg·h)和芬太尼0.3 μg/(kg·min)。微量泵持续输注。监测患者心电图、心率、血压指标变化。

1.5 观察指标

记录两组患者诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管时(T2)、甲状腺切除时(T3)和拔管时(T4)、术后24 h(T5)、术后48h(T6)时刻下列指标变化情况。

1.5.1血液动力学指标 记录三组患者T0、T1、T2、T3、T4的动脉压(MAP)和心率(HR)值。

1.5.2细胞免疫功能 对比患者T0、T4、T5、T6不同时间点细胞免疫指标水平，于上述时间点取静脉血4 mL，采血管中抗凝处理后，于常温下离心处理10 min，转速为3 500 r/min，分离上清液。采用流式细胞仪检测患者T淋巴细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.5.3麻醉恢复情况 记录患者意识恢复时间、自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间。

1.5.4不良反应 比较两组患者术后不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件，组间不同时间点计量资料比较采用F检验，组间不含时间点计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血液动力学指标比较

两组T0、T1时刻HR、MAP水平比较(P<0.05)；A组T2、T3、T4时刻HR、MAP水平低于B组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者细胞免疫功能指标比较

两组T0时刻细胞免疫功能比较(P<0.05)；两组T0、T4、T5、T6时刻CD8+水平比较差异无统计学意义(P<0.05)；A组T4、T5、T6时刻CD4+、CD4+/CD8+水平高于B组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者苏醒情况比较

两组意识恢复时间、自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间比较(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 不同时间点三组患者血液动力学指标比较

注：与T0时比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

表2 两组患者细胞免疫功能指标比较

注：与T0时比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

表3 三组患者苏醒情况比较

表4 三组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

甲状腺手术操作过程中对患者甲状腺造成一定的挤压，引起甲状腺素的分泌增加，甲状腺素随着血液循环可能引起心血管系统的应激反应，与此同时患者术前出于对手术的恐惧，交感神经兴奋，儿茶酚胺含量升高，甚至导致甲亢发生[5-6]。因此，甲状腺手术中使用的镇痛药物要充分考虑到患者的心血管风险，把风险降到最低。

异丙酚为静脉麻醉常用药物，代谢完全迅速，体内无蓄积，起效较快，患者术后苏醒较快，不仅可有效作用于中枢神经系统，还能抑制外周血管神经末梢交感神经递质释放，达到扩张血管的目的，降低外周血管阻力从而降低血压水平[7-8]。目前临床上异丙酚已经是高血压患者诱导和维持麻醉的首选药物，有效阻断气管插管、拔管以及手术刺激引起的应激反应，控制血压水平，效果显著。瑞芬太尼作为一种新型的阿片类镇痛药物，具有起效迅速，作用时间短的优势，可控性较好，半衰期恒定，静脉用药无蓄积作用，镇痛作用强[9]。瑞芬太尼输注停药后药效很快消退，很少出现呼吸抑制现象。瑞芬太尼用于麻醉诱导及维持时可有效抑制心血管系统应激反应，维持血流动力学的稳定[10]。瑞芬太尼镇痛作用是芬太尼的1.5～3.0倍，而芬太尼起效慢，作用弱。

Qian S等[11]研究表明瑞芬太尼复合异丙酚全麻能够使患者血流动力学更加平稳。本研究中A组T2、T3、T4时刻HR、MAP水平低于B组，与其研究结果一致，说明瑞芬太尼复合异丙酚可有效降低交感神经的兴奋性，造成心率和血压水平的下降。两组患者在T2时刻HR、MAP水平有明显的上升，但B组患者上升的趋势较A组更加明显，A组患者相对较为稳定，提示瑞芬太尼复合异丙酚可有效抑制气管插管对患者呼吸与循环系统造成的刺激，通过降低交感神经活性来抑制应激状态下异常的血压和心率增高，降低心肌缺血状态，稳定血流动力学水平，效果优于芬太尼复合异丙酚。免疫学研究结果表明[12]遭受到组织损伤时，巨噬细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等多种类型的免疫相关细胞被激活，其中CD4+T 细胞是辅助性T细胞，CD8+是抑制性的 T细胞，正常情况下，CD4+/CD8+处在一个动态的平衡状态，手术和麻醉相关操作导致免疫平衡破坏，CD4+/ CD8+水平出现明显的下降，瑞芬太尼复合异丙酚有利于减轻麻醉药物对免疫功能造成的影响。瑞芬太尼复合异丙酚具有一定的镇痛效果，甲状腺手术创伤较大，给予其良好的术中镇痛，有利于有效抑制应激反应，帮助患者平稳度过围术期，改善免疫功能[13]。本研究中两组患者意识恢复时间、自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间无明显差异，比较两组术后均未出现严重的麻醉相关不良反应，不良反应发生率比较无明显差异，说明瑞芬太尼复合异丙酚不会增加患者术后不良反应率，不影响患者术后苏醒，安全性较高。

综上所述，甲状腺手术老年患者围术期采用瑞芬太尼复合异丙酚全麻的方式相对于芬太尼复合异丙酚用药，有利于维持患者血流动力学的稳定，减轻由于手术损伤对患者免疫功能的影响，安全性较高。