同步放化疗对局部晚期直肠癌患者预后的影响

柯彩屏，黎昌国，林华明

(广东省茂名市人民医院肿瘤一科，广东 茂名 525000)

于直肠癌患者，手术仍是此类患者获得根治的主要手段。对单纯Ⅰ期直肠癌患者，手术切除便可取得满意预后[1]。但局部晚期直肠癌患者往往需联合术前同步放化疗，其目的在于提升保肛率并降低肿瘤局部区域性复发风险，因此，对UACC/AJCC临床分期Ⅱ～Ⅲ期可切除的T3～4/N+直肠癌患者，术前同步放化疗已成为标准治疗方案[2]。而在国内，同步放化疗对局部晚期直肠癌患者中的临床应用并不理想，放疗前、放疗后的临床因素对此类患者长期预后的影响仍有待明确，亦未形成治疗统一规范[3-4]。基于此，本研究采集资料分析同步放化疗对局部晚期直肠癌患者预后的影响，旨在为局部晚期直肠癌患者的临床治疗提供参考依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本院自2014年1月～2019年6月收治的局部晚期直肠癌患者。纳入标准：年龄≥18周岁、经病理活检确诊直肠癌腺癌、经肛门指检及影像学检查明确为Ⅱ～Ⅲ局部晚期直肠癌、治疗方案均为术前同步放化疗联合TME原则的根治性手术，且肝肾功能、电解质正常；排除既往接受过直肠癌相关治疗患者、预计生存时间不足3个月患者及KPS评分<70分患者。最终纳入112例，其中男78例，女34例，年龄41～77岁，平均(57.25±14.01)岁；肠镜显示肿瘤分段距肛门口距离>5 cm 32例，≤5 cm 80例；同步放化疗前CEA>5 mmol/L 53例，≤5 mmol/L 59例；T分期cT2期2例，cT3期81例，cT4期29例；N分期cN阴性21例，cN阳性91例。

1.2 方法

1.2.1治疗方案 放疗靶区勾画由肿瘤科副主任医师及主管医师共同参与；手术均由10年以上肠胃外科手术经验丰富的医师完成。所有患者基于CT定位勾画放疗靶区，以直肠癌原发病灶及其对应淋巴结引流区域勾画靶区，6MV X线照射，5野均分调强适形放疗，总剂量DT45～50.4Gy，5次/周，单次1.8～2.0 Gy，共25次或28次；同步化疗方案为卡培他滨(希罗达)每次1250 mg/m2，每天2次，第1～14天，21天为1周期，同步化疗2个周期。所有患者均于同步放化疗结束后4～6周内依据全直肠系膜切除术(TME)原则接受标准根治性手术，部分患者可依据个体情况加行髂血管清扫或盆腔脏器联合切除。术后常规行辅助化疗，方案为FOLFOX4方案或卡培他滨单药。

1.2.2观察指标 于同步放化疗结束4～6周(术前)行MRI或CT影像学检查，参照实体瘤疗效标准将临床疗效完全缓解、部分缓解、进展、疾病稳定四个等级，统计客观有效率(完全缓解、部分缓解所占比重)，并记录分期结果；记录同步放化疗期间不良反应发生率，并参照WHO毒性反应标准评价不良反应等级；记录手术及术后辅助化疗情况，包括同步放化疗结束至手术时间、手术方式、术中淋巴结清扫数量、术后病理pCR比例、辅助化疗情况(辅助化疗方案)；绘制Kaplan-Meier生存曲线分析累积无复发生存(同步放化疗结束至首次复发时间)率及生存(同步放化疗结束至死亡时间)率。

1.3 统计学分析

SPSS 19.0软件统计学分析，计数资料用n(%)描述，Kalpan-Meier曲线分析生存情况，生存率的比较采用Logrank检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 局部晚期直肠癌患者同步放化疗疗效

112例局部晚期直肠癌患者经MRI或CT影像学明确客观缓解率为78.57%(88/112)，其中CR 28例，PR 60例；无缓解34例；临床分期T0期20(17.86%)例、T1期3(2.68%)例、T2期24(21.43%)例、T3期61(54.46%)例、T4期4(3.57%)例；N0期69(61.61%)例、N1期24(21.43%)例、N2期19(16.96%)例。

2.2 局部晚期直肠癌患者同步放化疗不良反应发生情况

112例患者同步放化疗期间未见Ⅳ级不良反应现象，多为Ⅰ～Ⅲ级，骨髓抑制、恶心呕吐、放射性肠炎、放射性皮炎、手足综合征、放射性膀胱炎发生率分别为100.00%、93.75%、96.43%、5.36%、8.04%、8.04%，见表1。

2.3 局部晚期直肠癌患者手术治疗及辅助化疗情况

局部晚期直肠癌患者手术治疗及辅助化疗情况见表2。

2.4 局部直肠癌患者的预后分析

112例局部晚期直肠癌患者随访期间9(8.04%)例局部复发，29(25.89%)例远处转移，33(29.46%)例死亡，累积无复发生存率、累积生存率分别为91.96%、70.54%。

表1 局部晚期直肠癌患者同步放化疗不良反应发生情况

表2

A：累积无复发生存分析；B：总生存分析

图1 局部直肠癌患者的Kaplan-Meier生存分析

3 讨论

直肠癌约占所有结直肠癌的30%，受直肠解剖构造、淋巴结引流等因素影响，局部浸润、淋巴结转移及远处转移风险高，因此，在直肠癌的临床治疗上，如何有效降低局部复发及远处转移是治疗关键[5-6]。随着TME及术后辅助放化疗的应用，局部晚期直肠癌患者的复发率虽控制于35%以下，数据报道总5年生存率亦可达60%以上，但仍未达到满意水平[7]。研究指出，局部直肠癌患者在术前开展同步放化疗，在未破坏肿瘤血供前，富氧的肿瘤细胞对治疗较为敏感；于TME术中减少肿瘤种植有利，可使瘤体缩小，并减少淋巴结转移数目，从而降低肿瘤分期[8]。同时，同步放化疗还可在一定程度上控制直肠癌原发病灶周围的微转移灶，降低直肠癌局部复发及转移风险[9]。但也有研究持反对意见，认为术前同步放化疗所使用的化疗药物存在一定不良反应风险，在放疗作用下，治疗区域的正常组织细胞也可发生缺血、缺氧，出现水肿、坏死现象，不利于手术开展，甚至可能延误手术时机，或为术中病灶切除、术后恢复带来不利影响。这也是直肠癌患者术前同步放化疗临床开展受限的重要原因之一[10]。因此，在直肠癌的同步放化疗治疗上，如何以更低的毒性反应获取更高的治疗效果一直是临床研究热点。

而本研究显示，112例局部晚期直肠癌患者经MRI或CT影像学明确客观缓解率为78.57%(88/112)，其中CR 28例。而同步放化疗结束后的临床分期也证实同步放化疗可取得一定降期作用。这与既往报道结论相似。而在不良反应上，112例患者同步放化疗期间未见Ⅳ级不良反应现象，多为Ⅰ～Ⅲ级，骨髓抑制、恶心呕吐、放射性肠炎、放射性皮炎、手足综合征、放射性膀胱炎发生率分别为100.00%、93.75%、96.43%、5.36%、8.04%、8.04%，这与刘俊等[11]的报道结论相似。同时，研究还显示112例局部晚期直肠癌患者局部复发、远处转移及死亡率分别为8.04%、25.89%、29.46%，累积无复发生存率、累积生存率分别为91.96%、70.54%。李帅等[12]报道的死亡率为22.8%，无复发生存率为76.2%，略低于本研究，但其报道的3年总生存率为85.9%，高于本研究。分析或因研究对象个体差异所致。

综上所述：对局部晚期直肠癌患者，术前同步放化疗可降低局部复发率，可使部分患者得以保肛，提高患者生活质量，提高无病生存期，降低总复发率，并具一定的病理缓解率，可作为局部晚期直肠癌患者的综合治疗方案，但本研究也存在一定局限性，如样本量小，且未进一步分析局部晚期直肠癌同步放化疗患者生存的影响因素，拟在下阶段研究中持续补充及完善。