基于关键词词频分析研究我国医疗联合体的发展现状及趋势

陈玲丽，余昌胤，△，魏 来，刘仕方，黄辉华

(1.遵义医学院附属医院 563000；2.遵义医学院管理学院 563000)

医疗联合体(简称医联体)是某一区域不同类型、级别的公立医疗机构基于共同的利益和责任建立的合作联盟或组建医疗集团[1]。我国从20世纪80年代开始就以集团化、托管、兼并等形式对医疗联合体进行了探索性实践，医联体已经成为现阶段推动我国公立医院改革和分级诊疗的重要举措。通过文献检索结果显示，全国大多数省市已经开展了医联体的实践。本文通过检索医联体相关文献并提取关键词，应用词频分析法对医联体相关研究的发展、现状及趋势进行分析，为该领域的可持续研究提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 梳理医联体及其相关的名称，构建检索词。以“医疗联合体、区域医联体、医联体、医疗协作体、医院集团化、医疗同盟”为中文检索词，以“regional medical union，medical association,regional medical association,medical alliance,regional medical commonwealth,hospital collectivization，medical commonwealth,regional integrated care organizations,hospital cluster,regional medical alliance,medical treatment union”为英文检索词，根据各数据库特点，检索中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、万方、维普、PubMed、Embase数据库，所有数据库检索年限为建库至2016年8月31日。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：与中国医联体相关的研究文献；排除标准：无关键词、无关研究、会议摘要、重复文献。

1.3文献筛选与质量评价 由两名研究者独立根据拟定标准进行文献筛选及评价，如双方意见不统一时可请第三方裁定。运用SATI 3.2软件对最后纳入的文献进行计量分析、关键词提取、关键词词频分析。对各个时期排于前5位的关键词和累积词频排于前50的关键词进行归类分析。利用SATI3.2生成共现矩阵(50×50)，运用社会网络分析工具UCINET保存成.##h的专门文件格式并导入工具NetDraw生成关键词共现网络知识图谱。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 检索到医联体相关文献3 301篇，其中CNKI数据库1 112篇、万方数据库810篇、维普数据库739篇、CBM 576篇、PubMed 64篇、Embase 0篇。经筛选评价后共纳入研究文献604篇(图1)。

图1 筛选流程及结果

2.2文献计量分析结果 医联体相关研究文献的增长趋势与文献的逻辑增长曲线基本一致。根据曲线大致可分为3个时期：1986-2000年，相关研究较少，属于奠基期；2001-2010年，相关研究逐渐增多，属于缓慢增长期；2011年至今，文献量迅速增加，属于快速增长期(图2)。

图2 文献计量分析结果

2.3关键词词频分析 根据文献计量分析结果，分别提取3个时期文献中位于前5位的关键词进行词频分析，结果显示：奠基期的研究内容为医疗协作体等，主要关注医院协作对医疗技术、医疗质量的提升以及床位使用率的影响；缓慢增长期研究内容主要是医院集团、公立医院，主要关注医院集团化对医院管理的影响；快速增长期的研究内容为医联体，这个时期的关键词词频迅速增加，除关注医联体构建主体外，更多的关注新医改背景下公立医院组建医联体对分级诊疗、双向转诊的作用(表1)。

表1 3个时期排名前5的关键词词频统计

对排列前50位的关键词进行归类分析，大致可归为7类：第1类反映了组建名称变化；第2类反映了参与主体；第3类反映了研究涉及的领域；第4类反映了构建目的；第5类为医联体的实践与探索；第6类为运行模式；第7类主要反映了医联体构建的背景(表2)。

2.4共词网络图 (1)处于网络图中心并与其他关键词关系紧密的关键词如医疗联合体、医联体，为研究的中心词，表明所有研究都围绕其展开，符合研究主题。(2)公立医院改革、新医改、分级诊疗、双向转诊等位于中间位置，紧密连接边缘关键词和中心关键词，为现阶段研究的重点领域。(3)民营医院、医疗保险、全科医师、信息化和慢性病等关键词处于边缘地带，频率也较低，表明目前对该领域的关注较少，但这些关键词多出自近期文献，代表了未来的研究方向(图3)。共词网络图分析结果与关键词词频分析结果基本一致。

表2 排名前50位的关键词归类分析

图3 医联体相关研究知识图谱

3 讨 论

3.1我国医联体研究文献变化 按照文献增长曲线，可将我国医联体研究分为奠基期、缓慢增长期和快速增长期。关键词词频分布基本符合齐普夫定律[2-3]，即少量词得到大量使用，而大量(>85%)的词只得到1～2次使用。在奠基期医疗质量、医疗保健、技术合作、病床使用率等为高频关键词，表明此期主要以医疗技术协作为主。缓慢增长期高频关键词为医院集团、医院，表明此期重点关注参与主体。2009年新医改方案中鼓励通过重组和联合等方式促进医疗资源合理利用后，研究文献呈快速增长，此阶段在关注参与主体的同时，更加注重医联体的运行模式，在文献中较多地出现分级诊疗、双向转诊等关键词。

3.2医联体的名称及组建形式 现阶段我国的医联体形成了多种形式并存、涵盖面广泛的特点。在命名方面，有学者将其分为紧密型、半紧密型和松散型[4-6]。也有的学者以合作形式命名，分为托管模式、松散协作模式、兼并联合模式、资产重组模式等。紧密型是以人财物一体化的集团或联合体内统一管理；松散型是以医疗服务共享为纽带形成医疗协作联盟；半紧密型介于紧密型与松散型之间，是技术、管理、设备等资源共享，但法人和财政独立。托管模式是指医疗机构性质、隶属关系、人员身份及相关政策均不变，由上级医院对下级医院进行委托管理；兼并联合模式是双方资产完全融合。类似于紧密型医联体，资产重组是以资产为纽带，多家医疗机构横向或纵向地进行全方位并购、联合。由于命名及其组建形式差异较大，制约了不同组织形式医联体的对比研究。因此，参照2017年国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中明确提出4种形式命名医联体，有利于跨区域的对比研究及效率评价。

3.3医联体的参与主体 我国医联体长期以来以公立医疗机构为主体，民营医疗机构加入医联体较晚，也很少参与医联体建设。尽管国家多次出台政策支持社会办医，作为公立医院的补充并相互形成工作合力。但从共词网络图分析发现，民营医院参与构建医联体仍处于发展初期。按照投资主体和产权属性划分机构的归属本身存在局限性，虽然民营医院的投资主体为社会资本，在管理与运行模式、绩效评价标准等也存在差异，但民营医院提供的医疗服务与公立医院一样，同样具有公益性。随着我国民营医院数量增加和服务质量的不断改善，忽视民营医院参与医联体建设，不利于实施分级治疗。在投资主体不变的前提下，民营医院加入医联体，与整体综合服务能力较强的公立医院形成错位竞争、优势互补，逐步提高民营医院的服务能力，进一步优化医疗资源配置；可以通过加入医学影像、检验等医联体平台，实现结果互认，控制医疗费用，为医联体的发展注入新的活力[7]。

3.4医联体的运行模式 优化资源配置、通过不同级别医疗机构间的分工协作，实现患者的合理流动是构建医联体的主要目的。通过对利益、组织、战略等核心管理进行整合，将医疗机构间的外部转诊变为医联体内的“内部转诊”，通过医保报销优惠比例设定激励患者社区首诊[8]。在医联体内医师的联系与互动，使下转患者获得更多的安全感；根据病情对需要上转的患者在缴纳医保起付费时采取填平补齐、下转免交的方式，引导患者合理流动；同时严格控制上转比例、规范上转标准并实施违规处罚等措施，并通过开展医联体内医师多点执业、互联网+医疗服务等，引导患者基层首诊，实施分级诊疗[9-10]。

3.5医联体研究涉及的领域分析 医联体涉及的研究领域较为广泛，主要包括医疗机构内部管理、财务管理、医疗保险管理、全科医生、医疗机构间信息化建设与医疗质量管理和慢性病管理等。医疗机构内部管理主要涉及医师多点执业、信息化平台建设、预约诊疗等。由于现行的医院财务管理办法主要针对单体公立医院，在医联体财务管理方面的问题亟待深入研究。在医保支付方面，杨振然等[11]提出，建立基于风险调整的人头费总额设定机制、建立以病种点数法为工具的内部利益平衡协调机制、健全医疗质量与绩效考核体系和建立供需双方联动的渐进性医保自由就医机制，充分发挥医疗保险的杠杆作用。全科医生处于共词网络图边缘，是医联体的研究趋势。深圳罗湖医院集团建立社康管理中心，通过全科医生增量提质，提高基层全科医生待遇，淡化职称，以服务能力和服务量作为绩效分配依据，借助医院力量，协助家庭医生开展居民健康连续服务，取得了较好的效果。表明基层全科医生加入医联体，有利于实现患者上转和下转，医疗资源下沉，促进分级诊疗[12]。陈静等[13]开展了紧密型医联体的绩效影响因素的研究，但对其他组建形式医联体绩效评价体系尚有待完善。慢性病也是医联体内的研究热点之一，在医联体内如何开展以疾病为中心的学科联合体建设，促进医联体健康发展有待进一步研究。

3.6优化医疗资源的配置 随着人民群众生活水平和消费能力提高，碎片化、供需失衡的结构布局难以满足广大群众的医疗服务需求，实现资源配置最优化已成为关注的重点。目前我国医疗资源呈现明显“倒三角”现象，优质资源基本集中在上级医院，基层机构要么配套措施、人才资源缺乏，要么就存在设备闲置、资源浪费等情况。实现医疗资源纵向整合的目的是促进优质医疗资源下沉，前提是实行管办分离、医联体法人结构治理。同时，实行人才整合、专业医疗资源整合、医疗服务和公共卫生服务整合、医疗和养老资源整合，破解医疗供给侧结构性错位难题，避免大医院通过医联体“虹吸”“跑马圈地”[14]。江苏康复医疗集团在医联体内部组建了临床检验、医学影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理中心，实行一体化管理，让医联体成员医院共享资源，降低成本[15]。此外，基层医疗机构基本药品配置不足、药品种类与上级医院不一致的现象，一定程度上制约了患者向基层转诊。深圳罗湖整合区人民医院、中医院和社区卫生服务中心等，成立医院集团，社区卫生服务中心的药品由医院统一采购、统一配送，与医院集团完全一致，解决中心“少药”问题，促进了分级诊疗[12]。因此，充分利用医联体上级医院的优质资源，通过医联体内的上下联动，可保障下转患者的药品供给，有利于缓解患者下转难的问题。

3.7研究医联体的实践探索与思考 医联体实践方面的研究主要为利用各种理论分析法分析医联体的SWOT分析、对策、模式、实践、现状和影响因素。通过医联体建设，依靠大型公立医院的技术力量，带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展,促进医疗资源优化配置，引导患者合理分流、构建分级诊疗的就医格局[16]。上海通过对基层开展技术支持、人才培养，通过远程会诊、建立影像中心检验中心等，构建了较为完善的区域服务网络；但仍存在缺乏激励、约束机制不完善等问题[16]。大连医科大学第二附属医院建立了双向转诊平台，开展远程心电、远程影像和远程病理会诊，实现人才互动、上下联动，完善转诊流程，有力地推进了分级诊疗；但仍存在信息化系统不健全、患者对基层医疗机构信任度不高等问题[17]。近来，国家出台互联网+医疗的文件，但尚存在法律法规尚不完善、患者用药安全和隐私保护方面的问题[18]。运行模式在共词网络图上处于边缘，是研究的趋势之一，在这方面各地均进行了有益的探索，但仍然面临诸多亟待解决的问题。政府作为我国公立医院的举办主体和监管者，在医联体的构建过程中发挥主导和统筹作用，需制定相应的配套措施和政策，为医联体的有效运行创造条件。

4 结 语

本研究以循证医学检索为基础，通过关键词词频进行统计分析，但结果的展示和解释尚需要进行多重推理。鉴于医联体自身发展与文献报道存在一定差异，在研究现状及趋势方面尚需要更多的对照实证研究。