经阴道四维超声子宫输卵管造影评估不孕症患者输卵管通畅性

石富文，杨 敏*，顾小宁，刘 芳，刘冬梅，白文佩，赵率红

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院超声科，2.妇产科，北京 100038)

目前我国育龄妇女不孕症发病率约7%～10%，其中30%～50%为输卵管因素所致[1]。采用经阴道四维超声子宫输卵管造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,4D-HyCoSy)技术进行输卵管通畅性检查无创、无辐射、操作简便、安全、费用低，是目前评估输卵管通畅性的首选方法。本研究回顾性分析4D-HyCoSy和腹腔镜亚甲蓝通液(laparoscopic chromopertubation using methylene blue，LC)对不孕症患者输卵管通畅性的诊断结果，探讨4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月—2017年10月在我院就诊、且经LC证实的不孕症患者112例，年龄21～47岁，平均(32.5±5.3)岁；不孕时间1～5年；其中原发不孕49例，继发不孕63例；检查前血常规正常、乙型肝炎表面抗原(-)、阴道微生态检查(-)、白带常规检查正常，并于月经干净后3～7天接受4D-HyCoSy检查。排除妊娠、盆腔恶性肿瘤、急性盆腔炎、活动性盆腔结核及阴道炎患者。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头RIC5-9-D，频率4.0～9.0 MHz，设置4D超声造影模式下机械指数0.13～0.15，帧频0.9帧/秒，采集4D扫描容积数据时间32 s，扫查角度180°。采用声诺维粉剂(59 mg/瓶)，用5 ml生理盐水稀释并充分振荡，抽取2 ml再稀释为20 ml振荡混匀备用。

造影前行经阴道三维超声评估宫腔形态、子宫和卵巢位置及移动度；宫腔置管前30 min肌注间苯三酚80 mg，按操作规范将双腔管置于宫腔内，向球囊腔内注入生理盐水约1.2～1.5 ml，使球囊位于子宫内口；启动4D模式，参照文献[2]方法行4D-HyCoSy，采集32 s的容积数据并存储。启动2D同步造影成像模式，观察输卵管伞端及卵巢周围造影剂弥散情况并储存图像。抽出球囊内生理盐水，撤出宫腔内置管，完成造影检查。检查后1个月内行LC，于全身麻醉下通过宫腔内插管注入亚甲蓝，在腹腔镜直视下通过观察输卵管蓝染情况及伞端亚甲蓝液溢出情况判断输卵管通畅性。

1.3 图像处理与分析 由2名从事妇产科超声诊断5年以上的中级及高级职称医师共同分析动态图像并达成一致。观察4D-HyCoSy动态图像，调整ROI的A、B平面及旋转X、Y、Z平面进行观察，清楚显示两侧宫角、输卵管形态及伞端造影剂溢出情况。回放二维同步造影成像动态图像，观察输卵管走行、伞端及卵巢周围造影剂弥散情况。

1.4 4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性标准[2]输卵管通畅：推注造影剂无阻力、无反流；输卵管全程走行自然、柔顺，管壁光滑；输卵管显影速度快，伞端可见大量片状造影剂溢出环绕于卵巢周围(图1A)；盆腔可见造影剂弥散。输卵管通而不畅：推注造影剂有阻力，但可逐渐注入，少量反流；输卵管走行僵直、纡曲、盘旋或成角，管壁欠光滑伴局部纤细或呈结节状；输卵管显影速度慢，伞端可见少量造影剂溢出并环绕于卵巢周围(图1B)，盆腔见少量造影剂弥散。输卵管阻塞：双侧输卵管近段阻塞时，推注造影剂阻力极大，推注2～3 ml即无法继续注入，几乎全部反流；宫腔形态饱满，输卵管不显影或近段显影；双侧输卵管远段阻塞时，推注造影剂开始阻力小或无阻力，随着造影剂剂量增加，阻力增加至无法注入，部分反流；宫腔形态饱满，阻塞部位前节段输卵管显影，壶腹部扭曲膨大；伞端未见造影剂溢出弥散卵巢周围征象，盆腔未见造影剂弥散(图1B、1C)。单侧输卵管阻塞：推注造影剂时阻力小或无阻力；阻塞侧输卵管造影表现同双侧输卵管阻塞。输卵管阻塞时造影剂在肌间或宫旁静脉逆流现象明显。将通畅和通而不畅合并为非阻塞。

1.5 LC判断输卵管通畅性标准[3]通畅：注入亚甲蓝后即可见大量亚甲蓝自伞端溢出，无明显阻力(图2A)。通而不畅：推注亚甲蓝稍有阻力，加压后伞端可见少许亚甲蓝溢出(图2B)。阻塞：推注亚甲蓝阻力明显，有反流，子宫张力高，部分可见宫角部蓝染隆起或输卵管局部膨大，伞端无亚甲蓝溢出(图2C、2D)。将通畅和通而不畅合并为非阻塞。

图1 4D-HyCoSy判断输卵管通畅性 A.双侧输卵管通畅;B.右侧输卵管走行纡曲、通而不畅，左侧输卵管近端阻塞、输卵管未显影;C.右侧输卵管远端膨大、阻塞 (L：左侧；R：右侧；CX：宫颈)

图2 LC判断输卵管通畅性 A.输卵管通畅，伞端可见亚甲蓝大量溢出;B.输卵管通而不畅，伞端可见少量亚甲蓝溢出(箭);C.输卵管近端阻塞，仅宫角部蓝染(箭);D.输卵管局部膨大，伞端无亚甲蓝溢出

1.6 不良反应 记录造影过程中患者有无不适及疼痛程度，采用评估数字分级法(numerical rating scale,NRS)[4]进行疼痛分级，观察有无过敏及出血情况。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以LC结果为金标准，计算4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比和AUC；采用Kappa检验分析4D-HyCoSy与LC结果的一致性，Kappa值>0.70为一致性较好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

于112例患者共检查218条输卵管(3例一侧输卵管切除，3例单角子宫)。4D-HyCoSy和LC诊断结果见表1。4D-HyCoSy诊断输卵管通畅、通而不畅及阻塞的符合率分别为88.64%(39/44)、72.09%(62/86)、89.77%(79/88)，总符合率为82.57%(180/218)。

表1 4D-HyCoSy和LC诊断输卵管通畅性的对比(条)

以LC为金标准，4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比及阴性似然比分别为80.61%(79/98)、92.50%(111/120)、89.77%(79/88)、85.38%(111/130)、10.75和0.19，AUC为0.87(P<0.01)，见表2、图3。4D-HyCoSy与LC的一致性较好(Kappa=0.74)。

表2 4D-HyCoSy输卵管阻塞和非阻塞的结果(条)

图3 4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的ROC曲线

112例中，2例插管后、造影前出现头晕、胸闷、面色苍白、血压下降等症状，经吸氧、卧床休息后30～40 min缓解并完成检查。造影剂推注过程中，12例无明显疼痛，33例轻度疼痛，41例中度疼痛，26例重度疼痛，均可耐受检查。术中、术后患者无过敏反应发生，无明显阴道出血。

3 讨论

子宫输卵管超声造影经历了二维平面、三维立体及动态三维(即4D-HyCoSy)模式，且新型造影剂以其安全、稳定、可获得高质量图像而被广泛应用[5]。4D-HyCoSy作为一种立体实时三维成像技术，能够实时显示造影剂进入宫腔及输卵管的全过程，具有动态、直观且显像清晰等优势，造影后还可逐帧回放且能够进行多角度、多平面处理，效果优于传统二维和静态三维超声造影检查[5-6]。研究[7-8]表明静态三维超声造影与X线下碘油造影及LC诊断输卵管通畅性均具有较好的一致性，而4D-HyCoSy优于静态三维超声造影和X线下碘油造影[9-11]。

既往研究[11-13]结果显示4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感度为75%～95%、特异度为85%～94%，阳性预测值为82%～93%，阴性预测值为85%～95%，总符合率为76%～94%。目前对于4D-HyCoSy诊断输卵管不同通畅程度的准确率及原因分析较少。本研究发现4D-HyCoSy与LC诊断输卵管通畅性的一致性较好，且4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞具有较高的特异度。本组4D-HyCoSy诊断通而不畅的86条输卵管中，18条LC结果为阻塞，这也是本研究4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞敏感度(80.61%)较低而特异度(92.50%)较高的主要原因。分析原因：①诊断标准中如推注速度、推注压力和阻力大小及伞端造影剂溢出目前无量化指标，尽管诊断医师均经过标准的培训，但不同操作者对通而不畅的判断可能存在误差，通畅和通而不畅之间造影及手术均无界定值，造影检查可能将程度较轻的通而不畅判定为通畅、将部分严重通而不畅判定为阻塞；②输卵管显影信息量不足，宫旁及输卵管周围存在造影剂逆流引起输卵管伞端喷射的伪像，造成误诊；③由于造影时间较长，对于有些较严重的一侧通而不畅的输卵管，对侧通畅输卵管溢出的造影剂较早弥散至患侧卵巢周围而影响观察；④推注造影剂过程中，部分患者出现输卵管痉挛，导致推注压力增大，且输卵管显影节段性变细或呈断续状，引起误诊。

宫旁逆流干扰是影响4D-HyCoSy诊断准确率的主要因素之一[14]，即造影剂经异常途径进入盆腔静脉丛、卵巢周围静脉显影而影响对输卵管的观察，或误认为输卵管显影，双侧输卵管阻塞时推注造影剂后宫腔压力增大，更易出现宫旁逆流，这可能是导致本组4D-HyCoSy诊断输卵管通畅和阻塞与LC诊断不符合的首要原因。其次，造影取样时间短于造影剂通过时间或输卵管痉挛使造影剂无法通过，导致输卵管远端信息量缺失，也可引起远端阻塞假象。另外，本研究还发现部分输卵管与盆腔壁粘连走行异常，伞端与卵巢距离较远，伞端未能包含于取样框内而误诊为输卵管阻塞。

本研究造影过程中多数患者出现不同程度疼痛，但均能耐受，无过敏反应和明显出血，提示4D-HyCoSy检查具有较高的安全性。检查前应与患者沟通，解释检查的安全性，消除其紧张情绪；且导管球囊不宜过大，以减轻对子宫的刺激。

本组对4D-HyCoSy诊断输卵管通而不畅的标准缺乏量化指标，诊断结果存在一定主观性。研究[15-16]显示造影剂推注压力与输卵管通畅程度相关，也有研究[17]表明输卵管显影时间可作为诊断输卵管通畅性的量化参考指标。对于4D-HyCoSy诊断输卵管通而不畅的标准需进一步探讨。