体外冲击波和经皮肾镜气压弹道碎石治疗泌尿结石的临床分析

王宗祥

（德州市齐河县人民医院泌尿外科，山东 德州 251100）

泌尿结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石，是一类常见结石，在两广地区发生率高达40%。输尿管上段以及肾结石，一直是泌尿结石领域难题。临床上对于直径在2 cm以下的结石，普遍采用体外冲击波治疗，而对于直径在5 cm以上或复杂难治性结石采用内镜手术治疗[1]。对于2～5 cm的结石，采用何种治疗方法有待商榷。本次研究采用对比分析，评价体外冲击波、经皮肾镜气压弹道碎石治疗泌尿结石的疗效。

表1 两组治疗时间与费用情况对比（±s）

表1 两组治疗时间与费用情况对比（±s）

注：与皮肾镜组相比，*P＜0.05

组别 例数 总疗程(周) 总住院时间(d) 总卧床时间(d) 总费用(千元)皮肾镜组 22 8.6±3.2 6.5±3.0 7.8±2.1 21.6±3.1 ESWL组 78 7.4±3.5 3.0±2.1* 2.1±0.8* 7.3±2.1*

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析，2016年1月至2017年1月，医院共收治经皮肾镜取石术治疗肾结石22例，纳入皮肾镜组，其中男12例、女10例，25～65岁、平均（41.6±7.1）岁。均为肾结石。其中左侧10例，右侧12例。合并输尿管上段结石2例，多发结石20例。最大结石大小2.2～4.5 cm、平均（3.1±0.7）cm。临床表现：腰痛21例，血尿1例。同期采用体外冲击波治疗78例，纳入ESWL组，其中男35例、女43例，26～68岁、平均（40.5±7.5）岁。均为肾结石。其中左侧36例，右侧42例。合并输尿管上段结石11例，多发结石36例。最大结石大小2.1～4.6 cm、平均（3.2±0.5）cm。临床表现：腰痛72例，血尿3例，尿培养病原菌阳性5例。纳入标准：①X线阳性，明确诊断；②初次治疗；③结石直径在2～5cm；④临床资料完整。排除标准：①ESWL绝对禁忌证，如输尿管狭窄、肾脏重度积水无功能、肾功能不全病史、慢性肾小球肾炎、心功能不全、心律失常、冠心病、出血倾向、肥胖、妊娠等；②无法获得随访，转其他医院治疗。

1.2 方法

1.2.1 ESWL组：详细的采集病史，完善血尿常规等检查，KUB、IVP等检查确诊，尿培养检查阳性者需要进行抗感染治疗，碎石前1 d进行肠道准备。KUP详细检查，由放射科医师给出评估结果，评价碎石的难易程度。西门子DL S型碎石机。仰卧位，X线调整水囊位置，并固定。在X线监视下，将冲击能量聚焦在结石上。冲击治疗前20～30 min肌内注射地佐辛5 mg。能量10%～120%，电压12～22 kV，结石冲击次数不超过2500次，详细记录冲击次数、能量等数据，2～4周后复查KUB或B超声，联合辅助治疗药物，以利于排石，预防并发症发生。

1.2.2 皮肾镜组：气管插管全身麻醉，膀胱截石位置，采用膀胱镜辅助置入F5号输尿管支架，术前无肾积水对象，患侧肾盂内注入生理盐水，造人工肾积水。留置F16双腔导管。改仰卧位，垫高腰部，消毒术区，根据结石的位置，选择11肋或12肋缘下为穿刺点。B超声引导确认结石的位置，18G穿刺针向目标肾盏，确认后退出穿刺针。导丝引导采用筋膜扩张穿刺通道至F24号，建立皮肾通道，置镜冲洗。连接气压弹碎石机，击碎结石后，吸出结石，仔细检查无出血、结石残留，留置双J管，留置造瘘管。术后卧床1-3日，3日后复查KUB，评价疗效。

1.3 观察指标：比较两组患者总疗程（从治疗到疗效稳定，包括多次手术结束时间）、总住院时间、总卧床时间、总费用、一次治疗成功率、末次治疗成功率、并发症发生情况（包括肾功能损伤、血尿等）。

1.4 统计学方法：采用SPSS18.5软件进行数学分析，总疗程、总住院时间、总卧床时间、总费用服从正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，皮肾镜组与ESWL组比较采用t检验，一次治疗成功率、并发症否则采用曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U）秩和检验，一次治疗成功率、末次治疗成功率、并发症发生率采用χ2检验比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗时间、费用情况对比：皮肾镜组总住院时间、总卧床时间、总费用高于ESWL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 疗效以及并发症发生情况：皮肾镜组一次治疗成功、末次治疗成功发生率高于ESWL组，皮肾镜组血尿、肾功能损伤、并发症合计发生率低于ESWL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效及并发症发生情况

3 讨 论

本次研究显示，体外冲击波和经皮肾镜气压弹道碎石各有优劣：①经皮肾镜气压弹道碎石疗效肯定，一次治疗成功率、末次治疗成功率高达97%以上，并发症发生率仅为4.7%，而ESWL的一次治疗成功率较低，多次碎石后，最终成功率也仅为83.3%，同时血尿、急性肾功能损伤发生率也较高[2-3]；②经皮肾镜碎石的费用高、住院与卧床时间长，而EWSL，无需过多的住院治疗，少部分需要住院，费用较低，容易提高患者的依从性，社会大众认可度较高，特别是辅助药物的应用，可进一步提高ESWL碎石、排石效果[4]。

对于符合多种治疗方式适应证的对象，泌尿结石的治疗方式的选择关键在于成功的预测疗效，追求经济、安全性。从这一角度来看，无绝对适应证，体外冲击波碎石是首选，但部分对象失败风险较高，最终仍然不得不采用手术治疗[5]。故，建立一种有效的体外冲击波碎石治疗泌尿系结石预测标准是关键。普遍认为ESWL治疗泌尿系结石的影响因素包括年龄、性别、结石位置、体质量、结石数目、结石形状、结石位置、结石表面面积、结石密度等[6]。近年来，有学者和尝试采用神经网络分析等方法，建立ESWL治疗泌尿系结石疗效预测模型，有条件医院可尝试建立预测模型，指导治疗方式的选择[7]。体外冲击波和经皮肾镜气压弹道碎石各有优劣，需要重视疗效预测，指导治疗方式选择。