尿红细胞活体染色后经光镜观察尿红细胞形态对诊断肾小球源性血尿的临床价值分析

朱再志 李小琼 许志忠 白佳柠 晁群

[摘要] 目的 探讨尿红细胞活体染色后用光镜观察尿红细胞形态对诊断肾小球源性血尿的临床价值。方法 研究对象是方便选取2012—2015年该院肾病内科住院及门诊的患者78例，肾小球疾病患者35例及非肾小球疾病患者43例，检测所有患者尿红细胞形态，经尿红细胞活体染色后用光镜观察尿红细胞形态并进行分析，以尿畸形红细胞在80%以上者判断为肾小球源性血尿，分别计算敏感性和特异性。 结果 尿液染色后光镜观察尿畸形红细胞对诊断肾小球源性血尿的敏感性为82.8%，特异性为88.4%。 结论 尿红细胞活体染色后用光镜观察尿红细胞形态用于临床鉴别血尿是否来源于肾小球具有简单、快捷、无创、实用、经济的特点，对于临床医生判断血尿是否为肾小球源性血尿具有重要的提示和指导作用。

[关键词] 尿红细胞形态；诊断；肾小球源性血尿；临床价值

[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（a）-0190-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of urinary red blood cell morphology after urinary red blood cell staining in the diagnosis of glomerular hematuria. Methods Convenient select 78 patients were enrolled in the hospitalized and outpatient department of nephropathy in our hospital from 2012 to 2015. 35 patients with glomerular disease and 43 patients with non-glomerular disease were tested for urinary red blood cell morphology and urinary red blood cell living in all patients. After staining， the morphology of urinary red blood cells was observed by light microscopy and analyzed. The urinary malformation red blood cells were judged to be glomerular hematuria in more than 80%， and the sensitivity and specificity were calculated respectively. Results After urine staining， the sensitivity of urinary malformation erythrocytes to the diagnosis of glomerular hematuria was 82.8%， and the specificity was 88.4%. Conclusion The urinary red blood cell morphology is observed by light microscopy after urinary red blood cell staining. It is simple， rapid， non-invasive， practical and economical for the clinical identification of hematuria. It is important tips and guidance for clinician's judgment whether hematuria is glomerular hematuria.

[Key words] Urinary red blood cell morphology； Diagnosis； Glomerular hematuria； Clinical value

血尿是泌尿系統疾病最常见的临床表现之一，初步判断尿红细胞的来源是诊断血尿后的一个重要步骤，为进一步明确血尿的病因找到诊断线索和方向。在实际临床应用中，针对尿红细胞形态的分析是最常用的血尿定位检查方法。该文旨在探讨尿红细胞活体染色后经光镜观察尿红细胞形态分析对临床鉴别诊断肾小球源性血尿的应用价值，研究对象为2012—2015年该院肾病内科住院及门诊的患者78例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究对象是方便选取该院肾病内科住院及门诊的患者78例，全部均有血尿，肉眼血尿9例，镜下血尿69例。其中男性46例，女性32例，年龄16～71岁，平均年龄（36.5±4.6）岁。按原发病分为2组，肾小球疾病组35例（通过系列的血生化、免疫学及肾活检确诊），其中包括IgA肾炎17例，紫癜性肾炎6例，轻度系膜增生性肾炎4例，狼疮性肾炎3例，毛细血管内增生性肾炎3例，微小病变肾病2例。非肾小球疾病组43例（根据病史，血生化及尿液细菌学检查，影像学B超、泌尿系X线平片、静脉肾盂造影、CT及膀胱镜等确诊），其中尿路感染23例，肾结石11例，膀胱癌3例，前列腺增生6例。

1.2 方法

留取新鲜、清洁中段尿（以2 h内尿液为最佳）10 mL，经离心沉淀（1 500 r/min）5 min后留取尿沉渣0.2 mL，用“沙黄-结晶紫”染液（Sternheimer-Malbin，SM）1滴与尿沉渣液混匀3 min，取染色后的混合液1滴，置于玻片上，加盖玻片用光镜观察100个红细胞的形态及分布。

1.3 判断标准

光镜观察如果呈现尿红细胞大小不等、形态各异、体积缩小、血红蛋白丢失，即为异常形态红细胞（畸形红细胞）或芽胞状红细胞>5%；如果尿中红细胞大小正常、形态均一、无血红蛋白丢失现象则为正常形态红细胞。尿畸形红细胞在80%以上者判断为肾小球源性血尿，畸形红细胞界于20%～80%之间，为混合型红细胞，尿畸形红细胞<20%为非肾小球源性血尿[1]。

1.4 统计方法

运用SPSS 13.0分析数据，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究中肾小球疾病组35例的尿红细胞形态分析，检出畸形红细胞（>80%）29例，正常红细胞2例，混合型红细胞4例，见表1。非肾小球疾病组43例的尿红细胞形态分析，检出畸形红细胞（>80%）2例，正常红细胞38例，混合型红细胞3例，见表2。该研究中尿红细胞活体染色后用光镜观察尿畸形红细胞对诊断肾小球源性血尿的敏感性为82.8%（29/35），特异性为88.4%（38/43）。

3 讨论

目前认为，血尿是指每小时尿红细胞排泄率≥10万个或12 h尿沉渣红细胞计数≥50万个；若尿液外观颜色正常，但尿沉渣镜检发现每高倍镜视野红细胞数≥3个，称之为镜下血尿[1]。非肾小球源性血尿的尿红细胞以均一双凹圆盘形为主，异常形态红细胞<20%；而肾小球源性血尿的尿中畸形红细胞常常>80%；如果尿中畸形红细胞在20%～80%之间，称为混合性血尿[1]。Birch和Fairly将尿中的红细胞按形态分为两类[2]：正常形态尿红细胞，与外周血中呈圆形、中央双凹圆盘形且表面光滑的血细胞形态大致相同；异形尿红细胞指形态异常的尿红细胞包括：大小明顯异常、外形不规则呈芽孢状、棘形、口形及面包圈样等，表面突起呈细小或粗大的“棘突” [3]。

影响尿沉渣中红细胞形态变化的主要因素有：红细胞的来源、PH、渗透压等。肾小球源性血尿由于是肾实质病变导致出血，红细胞通过肾小球滤过膜时，受到机械性挤压损伤和肾小管渗透压梯度差导致红细胞变小和变形，故可以通过尿红细胞形态来判断小细胞（红细胞平均体积<72fl）、红细胞形态畸形多样，以畸形红细胞为主（>80%）为肾小球源性血尿[4]。影响尿沉渣中红细胞形态变化的其他因素还有：基础疾病的种类、尿标本的留取方法时间、检验方法的局限性包括镜检设备的差异、标本制备、检验人员的技术水平差异等。疾病种类对尿红细胞形态会造成影响，某些肾小球疾病（如Alport综合征、薄基底膜肾病等）甚至可以表现为“混合型”或“非肾小球源性”血尿。文献[5]报道16例经肾活检证实为肾小球疾病的患儿（其中Alport综合征3例、薄基底膜肾病9例）所采集的55份尿标本进行检测后结果显示，无1例尿红细胞变形率>80%。当肾小管-间质出现严重损伤时，肾髓质区渗透压梯度和酸碱调节功能会被破坏，从而直接影响尿红细胞的变形率和变形程度[6]。此外，尿渗透压也能影响尿红细胞形态，研究已证实，尿液渗透压在1 030～2 318 kPa时渗透浓度为400～900 mmol/L，过高或过低的尿渗透压都会影响已变形的红细胞形态，低渗状态下，红细胞出现肿胀、甚至破碎；高渗状态下，红细胞表面发生皱缩，甚至出现棘形[7]。尿的pH值以5～7.5范围为最佳，过酸或过碱环境同样会对已变形的红细胞形态产生影响，从而干扰检测结果；另外检验人员及检测设备等实验因素也会影响检测结果，导致尿红细胞形态学检查的结果存在一定水平的不可比性[8]。

如果能初步确定为肾小球源性血尿，则应进行有关肾小球疾病方面的检查（包括原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、遗传性肾小球疾病），如相关的血生化、免疫学检查以及尽早肾活检来确诊是哪一种肾小球疾病，从而避免做静脉肾盂造影（IVP）、CT扫描、磁共振（MRI）及膀胱镜等侵入性或昂贵的检查。而如果能初步确定为非肾小球源性血尿，则可以通过尿液细菌学、B超、泌尿系X线平片或静脉肾盂造影检查等筛查后评估是哪一类肾脏疾病，如炎症、结石、肿瘤等，如需要再进行进一步的检查，如尿液脱落细胞学、膀胱镜、CT、磁共振（MRI）以及肾血管造影等进一步明确出血部位及病变性质，从而避免肾活检等创伤性较大的检查。因此，寻找简单、易行的血尿的定性、定位诊断的检测方法具有重要的临床意义。刘建华等[9]研究表示，光镜观察尿畸形红细胞对诊断肾小球源性血尿的敏感性可达80%，具有较好的临床应用价值。该研究结果显示，尿红细胞活体染色后用光镜观察尿畸形红细胞对诊断肾小球源性血尿的敏感性为82.8%，这与上述研究结果相符，进一步研究还发现，该检测特异性为88.4%，具有较高的临床提示作用。导致血尿的病因很多，临床诊断比较困难，既要做到不误诊漏诊，又要避免一些不必要的检查，因此定位诊断是关键。利用光镜检查的高敏感性及特异性，能有效帮助临床做出诊断，从而避免一些不必要的器械检查，不仅能减少患者经济压力，还能减少检查痛苦。

临床初步诊断为肾小球源性血尿时，随着多种检测方法的联合应用如血液、尿液检测、影像学检查、免疫学及肾活检等，可以有效的提高肾小球源性血尿的诊断准确率。其中尿红细胞形态学分析，虽然有较多影响因素，但是目前仍是临床用于鉴别诊断肾小球源性与非肾小球源性血尿的简单、快捷、无创、实用、经济的一种检测方法。尿红细胞活体染色后经光镜观察尿红细胞形态分析，对于临床医生判断血尿是否为肾小球源性血尿具有重要的提示和指导作用，具有一定的临床推广应用价值。

[参考文献]

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[8] 劉建华，王新燕，刘崇， 等.血尿53例临床检验结果分析[J].医学综述，2018（14）：2907-2909.

[9] 张文生，明莉莉，王春梅， 等.肾炎清片对慢性肾小球肾炎血尿治疗效应的队列研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2017（9）：816-818.

（收稿日期：2018-12-06）