基于亚单位原则进行鼻部缺损修复重建策略的探讨

黄久佐 张 舒 常国婧 俞楠泽 龙 笑 赵 茹 白 明 王晓军

鼻部因外伤或病变切除等所遗留的局部皮肤软组织缺损，若修复不当，会严重影响面部的外观。鼻部远端组织松动性差，形成组织缺损后往往很难直接缝合，多采用各种局部皮瓣进行修复。而且鼻部皮肤较厚，若应用皮片移植的方法进行修复，会导致修复部位局部凹陷，影响鼻部形态。笔者应用美容亚单位原则对鼻部缺损患者进行了设计和手术，灵活地选用各种局部皮瓣进行鼻部缺损的修复，取得了较好的效果[1]。

对象与方法

1.研究对象：2008年1月～2017年8月北京协和医院整形外科鼻部软组织缺损患者82例，男性35例，女性47例。缺损原因：色素痣45例，基底细胞癌22例，鳞状细胞癌8例，脂溢性角化病5例，日光性角化病2例。缺损部位：鼻背43例，鼻尖18例，鼻翼21例。

2.手术方法：手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。根据缺损的部位和大小不同，选择不同的方法进行修复。主要的修复方法包括菱形皮瓣、双叶皮瓣、额部皮瓣、额鼻皮瓣、鼻唇沟皮瓣、拱顶石皮瓣等。笔者参考其他研究者的方法，总结了不同亚单位的修复策略，详见表1[2]。

结 果

82例患者术后随访6～37个月，平均随访23个月，伤口愈合良好，术后形态满意。下面列出不同修复方法的典型病例。

典型病例1：如图1所示，患者男性，68岁，因基底细胞癌入院。手术扩大切除病灶后，鼻背近端缺损约为2.5cm，以眉间皮瓣和鼻唇沟皮瓣修复缺损。

典型病例2：如图2所示，患者女性，28岁，因色素痣入院，手术切除病灶后，鼻背远端缺损约为0.9cm，以拱顶石皮瓣修复缺损。

典型病例3：如图3所示，患者女性，22岁，因基底细胞癌入院，手术扩大切除病灶后，鼻背远端缺损约为1.5cm，以双叶皮瓣修复缺损。

表1 鼻部不同亚单位的修复重建策略

图1 手术扩大切除病灶后，鼻背缺损约为2.5cm，以眉间皮瓣和鼻唇沟皮瓣修复缺损患者，男性，68岁，因基底细胞癌入院。A.术前病变;B.术中缺损及皮瓣设计;C.术后7天

典型病例4：如图4所示，患者女性，83岁，因基底细胞癌入院，在局部麻醉下手术扩大切除病灶后，鼻尖缺损约为2.5cm，以额鼻皮瓣修复缺损。

图2 手术切除病灶后，鼻背远端缺损约为0.9cm，以拱顶石皮瓣修复缺损患者，女性，28岁，因色素痣入院。A.术前病灶;B.术中创面及皮瓣设计;C.术后1年

图3 手术扩大切除病灶后，鼻背远端缺损约为1.5cm，以双叶皮瓣修复缺损患者，女性，22岁，因基底细胞癌入院。A.术前病变;B.术中创面;C.术后1年

图4 在局部麻醉下手术扩大切除病灶后，鼻尖缺损约为2.5cm，以额鼻皮瓣修复缺损患者，女性，83岁，因基底细胞癌入院。A.术中缺损及皮瓣设计;B.掀起皮瓣;C.术后即刻

讨 论

鼻的结构对面部美学至关重要。鼻的解剖结构复杂，且鼻部皮肤较厚，组织松动性差，修复难度较大。在临床工作方面，对于鼻部软组织缺损如何选择修复方法，尚无令人满意的客观标准。鼻部美学亚单位将鼻分为鼻背、鼻翼、鼻尖、软组织三角等分区，根据不同解剖亚单位选择相应的修复方法，可得到较好的效果[2]。

2003年Behan等[3]首次发表关于拱顶石穿支岛状皮瓣(keystone design perforator island flap, KDPIF)的研究论文，该研究具有设计简单、血供可靠、可修复较大缺损的特点，已经在临床中得到广泛应用[4]。但是因为鼻部皮肤较厚，组织松动性差，所以笔者只把拱顶石皮瓣用于鼻背远端1/2，宽度不超过1cm的缺损。根据鼻部组织的特点，鼻背近端1/2组织较为松弛，因此今后还可以尝试将拱顶石皮瓣用于修复鼻背近端1/2的缺损，进一步拓展拱顶石皮瓣的应用范围。

双叶皮瓣是一种局部旋转易位皮瓣，皮瓣的颜色、厚度、弹性与受区组织相似，能直接关闭继发缺损，无需2期手术，且鼻部血供丰富，皮瓣存活率高，特别适合修复鼻尖鼻翼部位的缺损[5]。双叶皮瓣的优点为通过皮瓣两个叶的设计，巧妙地利用了鼻背近端较松弛的组织，从而完成了对鼻远端松动性较差的组织缺损的修复。正因为双叶皮瓣主要动用的是鼻部组织的松动性，因此能修复的缺损大小有限，主要用于修复鼻尖鼻翼部位不超过1.5cm的缺损，无法修复鼻尖鼻翼部位2cm以上的缺损。对于距离鼻翼缘不到5mm的缺损，也要慎用双叶皮瓣，因为有可能引起鼻翼局部变形。另外，如果双叶皮瓣的两个叶旋转角度较大，术后可能会遗留比较明显的陷阱门畸形(trap door deformity)。

对于鼻部面积较大的缺损，可以考虑应用额鼻皮瓣进行修复。额鼻皮瓣又称为眉间皮瓣(McGregor, 1960年)、鼻背皮瓣(Rieger, 1967年)，是一种利用眉间部位松弛皮肤的旋转皮瓣。本研究将用于修复鼻背近端创面的额鼻皮瓣称为眉间皮瓣。Marchac与Toth将该皮瓣设计为包含角动脉分支的轴型皮瓣，进一步提高了皮瓣血运的可靠程度，并且允许皮瓣设计一个朝向内眦方向的回切切口，进一步提高皮瓣转移的灵活性，减少伤口张力，避免鼻部结构变形。额鼻皮瓣可以用于修复鼻背、鼻尖、鼻翼部位2.5cm以内的缺损[6]。相对于额部皮瓣，额鼻皮瓣的优点为可以通过一期手术完成相对较大的缺损修复。

鼻唇沟皮瓣也是鼻部缺损重建常用的手术方法。鼻唇沟皮瓣有不同亚型，如鼻唇沟推进皮瓣、皮下蒂鼻唇沟皮瓣和鼻唇沟插入皮瓣[7]。其中，鼻唇沟推进皮瓣适合用来修复鼻部周边的缺损，如鼻翼侧面和鼻侧壁的缺损。皮下蒂鼻唇沟皮瓣常用来修复鼻翼缺损，根据缺损情况和术者经验，还可一期用鼻唇沟插入皮瓣加自体耳廓软骨进行部分鼻翼重建，2期进行鼻唇沟皮瓣断蒂手术。

对于鼻部超过2.5cm的缺损，应用单个局部皮瓣1期修复缺损会比较困难。此时可选择其他修复方式。若患者创面基底软骨膜/骨膜完整，可应用植皮的方法进行修复。因为鼻部皮肤较厚，传统的植皮方法美观效果不佳，可考虑应用保留脂肪组织的植皮改善手术效果[8]。若要应用局部皮瓣1期修复创面，可考虑多种局部皮瓣联合应用，如在鼻背部位，可以联合应用眉间皮瓣和鼻唇沟皮瓣进行修复[9]。对于累及多个亚单位的复杂创面，需要应用额部皮瓣进行修复，往往需要2期，甚至3期手术，才能达到比较满意的修复效果[10]。如果应用额部皮瓣进行修复，患者往往需要2期和3期手术，修复过程至少需要6周。为减轻患者在等待额部皮瓣2期和3期手术过程中的不适，可以对额部皮瓣无皮肤覆盖的蒂部进行皮片移植，可以明显减少局部渗出，提高患者舒适度。

鼻部缺损修复重建比较复杂，笔者根据临床经验，提出了基于亚单位的修复重建策略，希望能为临床医师选择手术方案提供参考。与既往鼻部缺损的修复重建策略相比，笔者提出的策略有3个优点[2,11～13]：(1)在亚单位的基础上进行了细分，比如把鼻背细分为近端1/2和远端1/2，而且需要选用不同的重建策略。(2)尽可能对修复重建策略进行量化，增强修复策略的可操作性，特别适合低年资医生应用。(3)针对每种特定部位和大小的缺损，写明特定的修复重建方法，简单明了。

笔者的策略未纳入某些修复方法，如耳郭复合组织游离移植[14]。原因包括：耳郭复合组织游离移植的存活率较难预测，而且即使移植物存活，其颜色和质地也与鼻部组织不同[15]；供区方面，采取耳郭复合组织之后，可能出现耳郭畸形、耳郭瘢痕疙瘩等情况[16]。因此笔者很少应用耳郭复合组织游离移植进行鼻缺损修复。

本研究的缺点在于，未对涉及多个亚单位的缺损设计修复策略。原因是涉及多个亚单位的缺损，病变复杂，修复难度较大，很难给出一一对应的修复策略。一般说来，涉及多个亚单位的缺损，缺损范围较大，需要应用额部皮瓣、甚至游离前臂皮瓣进行修复。特别是涉及鼻中隔、鼻小柱、衬里等组织大范围缺损时，额部皮瓣也很难进行修复，此时只能用游离前臂皮瓣分期修复[17]。游离前臂皮瓣的优势在于，可以通过精巧的皮瓣设计和皮瓣折叠，对于大范围复杂鼻缺损进行修复；其劣势在于手术设计复杂，需要对皮瓣进行折叠，对于显微外科技术的要求较高。