县级综合医院ICU患者感染病原菌耐药性分析

田兴华， 赵德军

(清镇市第一人民医院，贵州 清镇 551400)

重症监护病房(ICU)患者病情危重，机体免疫功能低下，由于广谱抗菌药物、免疫抑制剂的大量使用和各种侵入性诊疗措施操作频繁，患者极易受到病原菌的感染，多重耐药菌及泛耐药菌感染现象突出[1,2]。及时了解ICU患者感染病原菌的分布特点及耐药情况，早期实行目标性抗感染治疗对于临床合理应用抗菌药物、有效改善患者预后具有十分重要的意义[3-5]。本研究通过对清镇市第一人民医院2016年1月—2017年12月ICU患者感染病原菌的分布及耐药性进行调查，旨在为抗菌药物的合理应用提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年1月1日—2017年12月31日清镇市第一人民医院ICU收治患者送检的痰液、尿液、血液、脑脊液等各种标本所分离出的352株病原菌(未包括真菌，已剔除同一患者同种标本分离重复菌株)作为研究对象。

1.2 病原菌的分离鉴定及药敏试验

病原菌的分离培养按照《全国临床检验操作规程》(第4版)进行，分纯后采用法国梅里埃VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定分析仪及配套的鉴定卡、药敏检测卡进行病原菌的鉴定和药敏试验，药敏试验的结果判断按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)的标准来执行。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、粪肠球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)，以上质控菌株来源于贵州省临床检验中心。

1.4 统计学处理

采用WHONET 5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 标本送检情况

2016年1月1日—2017年12月31日，ICU住院患者共送检各种临床标本共计1121份，以痰液(51.7%)和血液(25.2%)标本最为常见，结果见表1。

2.2 病原菌检出情况

1121份临床标本共分离出病原菌352株(剔除同一患者同种标本重复菌株)，其中革兰阴性杆菌281株，占79.8%；革兰阳性球菌71株，占20.2%。感染病原菌中革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽寡养单胞菌多见；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌多见，结果见表2。

表1 ICU患者标本送检情况

2.3 耐药情况

表2 ICU患者感染病原菌的构成

2.3.1 肠杆菌耐药性

ICU患者感染肠杆菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌为主。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株占43.2%、47.5%，对氨苄西林、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦的耐药率高于50.0%，对亚胺培南的耐药率分别为3.4%、2.5%；阴沟肠杆菌对头孢唑啉、头孢替坦100.0%耐药，对哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星的耐药率低于10.0%，对亚胺培南的耐药率为7.1%，结果见表3。

2.3.2 非发酵菌耐药性

感染非发酵菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽寡养单胞菌为主。鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药严重，除复方磺胺甲噁唑外，其他抗菌药物的耐药率均高于60.0%；铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、妥布霉素和阿米卡星的耐药率低于10.0%，对亚胺培南的耐药率为30.3%；洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽寡养单胞菌分别对左氧氟沙星及复方磺胺甲噁唑的耐药率最低，结果见表4。

2.2.3 革兰阳性球菌的耐药性

感染革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及屎肠球菌为主，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)分别占92.1%、29.4%，对青霉素和红霉素耐药严重；屎肠球菌耐药情况比较突出，未检出对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药菌株，结果见表5。

表3 ICU患者感染肠杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

ICU患者机体免疫功能低下，侵入性诊疗措施频繁，是各种病原菌感染的高危人群。调查结果显示，ICU患者送检的1121份标本中，痰液标本占51.7%，说明该医院ICU患者以下呼吸道感染最为常见。这主要是由于ICU患者病情多较复杂，长期卧床及意识障碍等原因造成咳嗽反射不同程度的减弱，呼吸道分泌物不易排出，加之气管插管和机械通气等侵入性操作频繁，下呼吸道感染的概率显著增加。送检的1121份各种临床标本共分离出病原菌352株(未包括真菌)，其中革兰阴性杆菌占79.8%，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽寡养单胞菌常见；革兰阳性球菌占20.2%，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌多见，与有关文献报道[6-8]基本一致。

表4 ICU患者感染非发酵菌对抗菌药物的耐药率(%)

表5 ICU患者感染革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率(%)

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBLs菌株分别占43.2%、47.5%，高于2016年中国细菌耐药监测网[9]报道的25.2%、45.2%，已出现少量碳青霉烯类(亚胺培南、厄他培南)耐药菌株，应引起警惕。需要加强此类耐药菌株的重点监测，并严格控制碳青霉烯类药物的使用。哌拉西林/三唑巴坦和头孢替坦的耐药率较低，可作为经验用药的首选。

鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药严重，除复方磺胺甲噁唑的耐药率为35.3%外，其他抗菌药物的耐药率均高于60.0%，多重耐药鲍曼不动杆菌感染是临床面临的棘手问题[10,11]。有关研究表明[12,13]，鲍曼不动杆菌对医院环境的适应能力和定植能力强，容易引起医院感染的爆发，应引起足够的重视。铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素的耐药率低于20.0%，可参考药敏结果合理选用。

洋葱伯克霍尔德菌及嗜麦芽寡养单胞菌广泛存在于医院环境中，是近年来临床较为常见的非发酵菌之一，可定植于呼吸道，主要引起老年及免疫功能低下患者下呼吸道感染[14,15]。该两种细菌具有天然耐药性，可供选择的抗菌药物非常有限，给临床治疗带来很大困难。本资料结果表明，洋葱伯克霍尔德菌对左氧氟沙星耐药率最低，嗜麦芽寡养单胞菌对复方磺胺甲噁唑耐药率最低。

葡萄球菌中MRCNS和MRSA分别占92.1%、29.4%，MRCNS高于2016年中国细菌耐药监测网报道的77.6%、MRSA低于监测网报道的38.4%[9]。从药敏结果来看，青霉素、红霉素、克林霉素的耐药率均在50.0%以上，凝固酶阴性葡萄球菌对多种抗菌药物的耐药率明显高于金黄色葡萄球菌，这与耐甲氧西林葡萄球菌可以通过修饰酶的产生、改变抗菌药物的作用靶位和降低细胞膜通透性等不同机制引起大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类和氟喹喏酮类等多种药物耐药有关[16-18]。屎肠球菌亦是革兰阳性球菌中的重要病原菌，以泌尿道感染和菌血症多见，对常用抗菌药物耐药情况比较突出，值得庆幸的是尚未检出对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的菌株。

综上所述，县级综合医院ICU患者主要以下呼吸道感染多见，感染病原菌对常用抗菌药物耐药情况不容乐观，尤其是鲍曼不动杆菌和屎肠球菌的感染，可供选择的抗菌药物非常有限。基于本研究结果，提示医院感染管理部门要切实加强ICU患者下呼吸道感染的监控和预防，做好多重耐药菌感染患者的隔离工作，防止医院感染暴发事件的发生。同时，临床医生应重视微生物的送检，提高送检率，根据培养结果提出针对性治疗方案，以提高患者治愈率，减少耐药菌株的出现。