大肠埃希菌的临床分布及耐药性分析

张敏 汪春新(通讯作者) 陆国平 李辉 许义侠 陈小坤

（安徽医科大学附属阜阳医院检验科 安徽 阜阳 236000）

大肠埃希菌（E.coli）是人类和大多数温血动物肠道中的正常菌群，当机体抵抗力下降时可成为条件致病菌，可引起患者腹泻、肺炎、尿路感染、血流感染等[1]。近年来，由于抗菌药物的不合理使用，导致大量耐药菌株的出现，严重影响到抗菌药物的治疗效果。熟悉其分布规律及抗菌药物的敏感性，有助于临床早期制定治疗方案。

1.资料与方法

1.1 标本来源

收集我院2017年7月-2018年7月门诊及住院患者（同一患者剔除重复标本）的各种临床标本，参照《全国临床检验操作规程》第4版对送检标本进行分离培养，选择经鉴定为大肠埃希菌的299份标本作为研究对象。

1.2 药敏纸片及培养基

抗菌药物纸片购于赛默飞尔科技（中国）仪器有限公司，培养基采用M-H琼脂培养基购于江门市凯林贸易有限公司。

1.3 仪器与试剂

采用法国生物梅里埃公司VITEK-2comPact检测系统，全自动药敏试验卡片VITEK AST-GN13为VITEK-2comPact检测系统配套产品(法国生物梅里埃公司)。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922，购于卫生部临床检验中心，对药敏试验每周进行一次质控。

2.结果

2.1 ELBLs检出率

299例大肠埃希菌共检出ELBLs菌200株，检出率为66.89%。

2.2 不同标本分布

299株大肠埃希菌中，尿液、血液、痰液共检出210株，占70.23%。各类标本检出株数及构成比见表1。

表1 299株大肠埃希菌在不同标本中的分布情况

2.3 标本各病区分布

泌尿外科、骨科、普外科检出率排在前三位，各科室检出率及构成比，见表2。

表2 299种大肠埃希菌在各病区的分布情况

2.4 药敏结果，见表3。

表3 299株大肠埃希菌对16种抗生素的敏感性结果[n(%)]

3.讨论

本文分析结果显示，299株大肠埃希菌尿液中检出129株（占43.14%），居于首位。这与裴凌燕报道一致，大肠埃希菌是尿路感染最常见的病原菌[2]。研究表明，尿致病性大肠埃希菌的致病性与其黏附能力有关，大肠埃希菌表面的菌毛和伞状物可与尿路上皮细胞牢固结合，使输尿管蠕动减弱并扩张，尿液不容易冲走细菌[3]。其次，尿路上皮细胞表面的甘露醇受体对大肠埃希菌有较强的吸附力[4]。另外，尿路梗阻，尿潴留、尿不尽等病因导致尿液在体内时间过长，有利于致病菌生长繁殖，释放毒素，最终引起感染。在本次分析中与孙永谦报道[5]不同的是，血液标本大肠埃希菌的检出率超过了呼吸道标本。这可能与此次研究标本数量有限，医院刚成立各方面还不够成熟及地区差异有关。

通过对本院大肠埃希菌的耐药性数据分析可知，亚胺培南和美罗培南的耐药率最低，耐药性均为0.33%。其耐药性最低，与该抗生素主要作为严重感染时的最后一道防线，临床使用率低有关。青霉素类耐药性最高，高达90.30%，这与某些文献报道相近[6]。环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均达到了60%以上。喹诺酮类抗生素属于人工合成抗生素，自问世以来，因其抗菌谱广，抗菌力强，组织浓度高，与其他常用抗菌药无交叉耐药性，被广泛应用于临床，导致细菌产生了耐药性。氨基糖苷类抗生素庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星耐药性差别很大，分别为49.16%、23.75%、5.69%，究其原因可能与化学结构经过改造有所不同、细菌携带了不同的氨基糖苷类修饰酶以及临床使用有关[7]。因为氨基糖苷类药物，具有肾毒性、耳毒性，临床需要谨慎使用。哌拉西林/他唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦都属于β-内酰胺酶复合制剂，从表3中，可以看出其耐药性差别很大，说明β-内酰胺酶抑制剂依然存在耐药问题。头孢替坦，耐药性小于5%，有良好的药物敏感性，可作为感染的次选药物。呋喃妥因在血液中的浓度较低，尿中浓度较高，在本院建议为尿路系统用药，因此耐药率较低。第三代头孢类抗生素头孢他啶、头孢曲松，单环类抗生素氨曲南以及磺胺类抗生素复方新诺明耐药率达到了40%～70%，耐药情况相当严重。

大肠埃希菌耐药机制有多种,产ESBLs是其最主要的耐药机制。表1中，大肠埃希菌产ELBLs检出率 为66.89%，高于汪璐等研究结果[8]。ELBLs其特点是可以水解青霉素类、头孢菌素类和单环类抗生素[9]。据临床报道，一部分产ESBLs菌株，可以同时携带氨基糖苷类、磺胺类、氟喹诺酮类等抗菌药物的耐药基因，菌株可以呈现多重耐药及交叉耐药[10]。ESBLs是由质粒介导，能够通过多种形式（结合、转化和传导等）把ESBLs阳性耐药基因传递给同种和异种ESBLs阴性菌，可以造成多重耐药、耐药菌广泛传播甚至爆发[11],这给临床治疗造成很大困难。ESBLs菌对头孢菌素类天然耐药，若确认ESBLs存在，即使体外敏感，也应报告为耐药。笔者发现一些住院病人刚住院时分离培养出的病原菌对各种抗生素敏感性很好，但经过对其不断送来的标本多次分离培养，开始出现逐渐耐药现象。这应当引起临床的警惕，因为医院同一病区长期使用同一类型抗生素，使病原菌产生了耐药性。这需要医院各病区采用策略性换药，轮换使用抗菌药物，减少或延缓耐药菌的产生。ESBLs不水解碳青霉烯类抗生素，因其抗菌谱最广，抗菌活性最强，对β-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为严重成为严重细菌感染的最主要的抗菌药物之一。碳青霉烯类抗菌药物是治疗产ESBLs菌最敏感的药物，但由于ESBLs检出率逐年升高，其越来越被广泛的使用，导致耐碳青霉烯类细菌产生。

近年来，已陆续有对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药的大肠埃希菌报道[12]，本院也检出了一例。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要有三种：(1)青霉素结合蛋白对碳青霉烯类抗生素亲和力的改变；(2)膜孔蛋白表达质和（或）量的缺失导致抗菌药物摄取下降，同时合并β内酰胺酶（AmPC酶和ESBL酶）；(3)产碳青霉烯酶[13]。其中最重要的产碳青霉烯酶，碳青霉烯酶耐药基因能够水平转移，在不同菌种之间散播。因此临床必须合理使用抗菌药物，同时加强卫生管理，防止耐药菌的产生。

综上，大肠埃希菌临床用药逐渐局限，ESBLs菌高检出率不容乐观，耐药情况非常严峻，呈现多重耐药及交叉耐药的现象。因此临床上应做好大肠埃希菌的耐药性检测工作，并结合患者的实际情况合理为其选用抗菌药物，减少耐药菌的产生和传播，同时应做好消毒和隔离工作。