腰丛-坐骨神经阻滞与蛛网膜下腔神经阻滞在下肢手术中的对比研究

谭 健,李秀满

1.贵州医科大学第三附属医院麻醉科,都匀 558000 2.湖南医药学院外总教研室,怀化 418000

临床上下肢手术多选用椎管内麻醉,随着神经刺激仪和影像学的发展,腰丛-坐骨神经阻滞的操作成功率大大提高,因其具有全身影响小和术后镇痛时间长等优点,正逐步受到临床关注[1-3]。选取2015年l月—2016年1月行下肢手术的60例患者,分别行蛛网膜下腔神经阻滞和腰丛复合坐骨神经阻滞,比较这两种阻滞方法的临床效果,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年1月贵州医科大第三附属医院择期行膝关节、小腿及足部手术60例。男33例,女27例;年龄16～74岁,体质量42～75 kg。纳入标准:行单侧下肢手术;美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。本研究经医院伦理委员会和患者本人书面同意。排除标准:不配合者、孕妇、合并腰丛神经损伤、糖尿病、腰丛神经支配区皮肤感觉异常、严重脊拄侧弯和凝血功能障碍及穿刺部位有感染者。手术种类包括胫腓骨骨折、跟骨骨折、髌骨骨折切开复位内固定术或内固定取出术、膝关节镜手术等。患者按照随机数字法分为腰丛复合坐骨神经阻滞(研究组)和蛛网膜下腔神经阻滞组(对照组)各30例,两组性别、年龄、体质量等差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组入手术室后均常规监测心电图(ECG)、无创血压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)及呼吸(RR),常规开放上肢静脉,术中患肢上止血带止血,每隔90 min松止血带15 min。腰-坐骨神经阻滞采用江苏苏云医疗器材有限公司生产的外周神经电刺激仪(型号SY-708 A)和神经刺激针(型号0.7×100)行神经阻滞。腰丛阻滞的定位方法[2]:患者侧卧,患肢朝上,第四腰椎棘突向尾侧3 cm处再垂直向上5 cm处作为穿刺点。穿刺点消毒完毕后,绝缘针垂直进针,如果触及横突,调整穿刺针向头侧当出现股四头肌抽搐时,回抽无血后给0.5%罗哌卡因(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司生产,批号 140926094)20 mL。坐骨神经定位[4]:患者侧卧,患肢朝上,在患侧臀部划两条线,一条为髂后上棘至股骨大转子取中点,中点垂直向骶侧3 cm,作为穿刺点。绝缘针垂直进针,当足部出现趾曲或背曲时,腓肠肌有肌肉抽搐时,回抽无血后注射0.5%罗哌卡因15 mL。蛛网膜下腔神经阻滞(蛛网膜下腔麻醉包,新乡市驼人集团):患者左侧卧位,取L2～3间隙行蛛网膜下腔穿刺,见清亮脑脊液后注入0.5%布比卡因2.5 mL,平卧,每分钟测一次麻醉效果。

1.3 相关指标观察

麻醉前5 min(T0)、麻醉后5 min(T1)、手术开始即刻(T2)、手术开始后30 min(T3)和手术结束时(T4)患者的HR、MAP、RR和SPO2。感觉和运动阻滞起效时间,感觉及运动恢复时间。舒芬太尼使用率、麻黄碱使用率及术后不良事件(恶心、瘙痒、低血压及尿潴留)的发生率。评价麻醉效果(优秀,手术时完全无痛;良好,需要追加阿片类镇痛药物辅助;失败,需要改为全麻)。优秀和良好均认为麻醉成功[2]。阻滞失败指阻滞范围未达到手术要求,改为其它麻醉方式。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较结果

两组一般资料比较差异不显著(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=30)

2.2 两组患者神经阻滞指标比较

对照组的感觉和运动阻滞起效时间均短于研究组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组的感觉及运动恢复时间均比对照组长,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

指标研究组(n=30)对照组(n=30)感觉阻滞起效11.32±3.22(1)3.53±0.90运动阻滞起效19.00±5.84(1)4.70±1.09感觉恢复637.33±181.56(1)321.67±61.03运动恢复415.67±147.35(1)246.33±57.56

注:与对照组相比,(1)P<0.05。

2.3 两组麻醉前后MAP、 HR、SPO2及RR的比较

研究组麻醉前5 min(T0)的HR、MAP、RR和SPO2与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);研究组在麻醉后5 min(T1)的MAP高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组其他时点的心率HR、MAP、RR和SPO2的差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4 两组患者舒芬和麻黄碱使用率及术后不良反应的比较

研究组麻黄碱使用率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组患者的恶心、尿储留及低血压发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.5 两组麻醉效果的比较

60例均麻醉成功,无改用全麻的案例。研究组28例麻醉效果优秀(手术时完全无痛),2例良好(需要追加阿片类镇痛药物辅助),对照组25例麻醉效果优秀,5例良好。

表3 两组麻醉前后MAP、 HR、SPO2及RR的比较

注:1 mmHg=0.133 kpa;与对照组相比,(1)P<0.05。

表4 两组患者舒芬使用率及术后不良反应发生率的比较[n(%)]

注:与对照组相比,(1)P<0.05。

3 讨论

腰丛-坐骨神经阻滞因其对机体生理功能影响小,血流动力学稳定;对患者围术期禁食禁饮要求低;无全脊髓麻醉的危险;术后可保持自由体位,不会发生尿储留[5-6],已被广泛应用于患者下肢手术。通过神经刺激器引导下穿刺定位准确,效果确切且成功率高,神经损伤及并发症均较少[7-8]。

单次用药量相对较大是周围神经阻滞的缺点之一,为减少并发症,注药时需要反复回抽。新型长效酰胺类局部麻醉药罗哌卡因具有时效长和心脏毒性低等特点,大大提高了腰丛-坐骨神经阻滞的安全性。Vanterpool等[9]采用300 mg罗哌卡因给20例患者行腰丛-坐骨神经阻滞,均未达到罗哌卡因中毒阈值。本研究中60例患者均未出现局部麻醉药毒性表现,研究组局麻药用量为罗哌卡因175 mg,无1例出现局麻药中毒,属于安全用量。

本研究在腰丛-坐骨神经阻滞用于单侧下肢手术时,比蛛网膜下腔神经阻滞术中舒芬使用率低,很少发生恶心、瘙痒、低血压及尿潴留等并发症,表明单侧腰丛-坐骨神经麻醉安全性更高,其对机体病理生理影响小,血流动力学稳定,而且不影响胃肠功能和排尿功能。此研究结果与李炯希等[10]研究结果一致。 腰丛-坐骨神经阻滞麻醉术中,感觉和运动阻滞起效时间短,感觉及运动恢复时间长,显示了比蛛网膜下腔神经阻滞麻醉更好的麻醉效果。因镇痛时间较长,减少了围术期患者对阿片类药物的需求及其相关的不良反应,患者可以早活动,术后下肢肿胀减轻,有利于患者早日康复,减少了血栓等并发症发生。

本研究显示两组均麻醉成功,无阻滞失败改用全麻的案例发生。但腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉优秀率比蛛网膜下腔神经阻滞组高。腰丛由T12及Ll～3前支组成,坐骨神经来自L4～S3前支,因此,腰丛-坐骨神经阻滞完全可以满足下肢手术[11-12]。腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在目标肌群出现收缩时给予局麻药,阻滞效果将更加确切[13-14]。

综上所述,本研究显示,腰丛-坐骨神经阻滞的临床麻醉效果好而且术后并发症少。在单侧下肢手术中,腰丛-坐骨神经阻滞比蛛网膜下腔神经阻滞更具优势。