双侧阴部神经阻滞联合无保护会阴接生法用于第二产程中分娩效果的Meta分析

李佳颖，郑佩玉，钟雅晶，周丽仪，马婧，宋阳

(1.广州中医药大学 护理学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院 产科，广东 广州510006)

全世界每年有超过1.3亿次的分娩发生[1]，约有70%的女性在分娩过程中出现会阴裂伤[2]。为防止严重的会阴裂伤发生，我国会阴侧切率约为85%[3]。会阴创伤可来源于自发性会阴撕裂及会阴切开术，或两者同时存在。会阴裂伤所带来的短期及长期的并发症[4]，对产妇造成了身心伤害。无保护会阴接生法由McCandlish等[5]在1998年提出，该技术核心在于助产士双手置放于胎儿头部，当胎儿娩出过快时给予适当的压力，但并不托压会阴。有研究[6]发现，双侧阴部神经阻滞麻醉可使产妇在分娩时会阴无痛感，有利盆底组织充分松弛，从而降低会阴裂伤率、阴道侧切率及新生儿窒息率。近年来，双侧阴部神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生法在临床广泛使用，但各研究结果差异较大，甚至在会阴裂伤及新生儿窒息率方面出现相悖结论，且单个研究样本量小，不具说服力。故本研究收集关于该联合方法使用的随机对照实验，进行Meta分析，了解其作用于第二产程的效果，以期为临床工作提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究设计：所有双侧阴部神经阻滞联合无保护会阴接生法的随机对照实验。(2)研究对象，产妇为单胎、头位及无阴道分娩禁忌证；无妊娠合并症；产妇状态良好，能够配合。(3)干预措施：①实验组，采用双侧神经阻滞联合无保护会阴接生技术，于第二产程胎头拔露后，沿坐骨结节下垂直进针，双侧均注入盐酸利多卡因；胎头娩出时，给予适当压力的同时不托压会阴，使胎头充分扩张会阴，顺应自然分娩；②对照组，使用传统分娩技术，胎头拔露后助产士五指分开，利用手掌鱼际顶住会阴部，当宫缩出现时向上内方托压，用左手压住胎头。(4)结局指标：包括会阴裂伤情况、会阴侧切率、第二产程时长及新生儿窒息率。

1.1.2 排除标准 会议摘要、综述及重复发表的文献。

1.2 检索策略 计算机全面检索CNKI数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed、Embase、 Web of science、Cochrane Library，检索时间为建库至2018年6月。中文检索词为“双侧阴部神经阻滞/双侧会阴神经阻滞/双侧会阴管内神经阻滞/会阴双侧神经阻滞/阴部神经阻滞”AND“无保护会阴接生法/无保护会阴接生技术/无保护接生法/无保护接产/无保护会阴分娩法/无保护性会阴接生法/无创接生”；英文检索词为“pudendal nerve block/ pudendal anesthesia”AND “hands off methods/hands off technology/non protected/ unprotected”等。

1.3 文献的筛选与资料提取 由2位研究者依据纳入及排除标准进行文献筛选；意见不同时，加入第3名评论员进行判定。数据提取的内容为篇名、作者、年份、出处、研究设计、研究对象、纳入与排除标准、随机方法、分组的隐藏、治疗组与对照组的干预方法、结局指标等。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册Version 5.1.0对纳入文献进行质量评价。评价项目包括随机方法、分配隐藏、评价者是否盲法、结局指标完整性及选择性报告研究结果偏倚。结果受偏倚影响最小为A级；其中有一项或多项不清楚，为B级；完全不符合上述标准者为C级。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.2软件，本研究中连续性变量为第二产程时长，计量单位为分钟，故采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)进行分析，分类变量采用比值比(risk ratio,RR)值，各个效应量以95%可信区间(confidence interval,CI)表示。各研究结果间进行异质性采用检验，若P>0.1,且I2<50%，表明无统计学异质性或异质性小，使用固定效应模型；若P<0.1,且I2≥50%，需对效应值进行合并，使用随机效应模型。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出1145篇文献，其中CNKI数据库278篇，万方数据库292篇，维普数据库206篇，PubMed 38篇，Cochrane Library 141篇，Web of Science 99篇，Embase 99篇。通过初筛，排除重复文献658篇，纳入487篇。经过阅读题目与摘要，排除不符合文献454篇，纳入文献33篇。通过深度阅读文献，研究方法不符合14篇，排除结局不相关文献2篇，数据缺失文献1篇，最终纳入16篇文献。经全面检索发现在英文文献中，涉及无保护法接生的对照实验均未使用会阴神经阻滞技术，故未见符合纳入标准的英文文献。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学评价 16篇文献[4-17]中，共纳入2807例产妇，平均年龄为(26.78±1.09)岁，平均孕周为(39.00±0.61)周。11篇文献报告了第二产程会阴裂伤情况，10篇文献报告了第二产程时长，6篇文献报告了新生儿窒息率，5篇文献报告了会阴侧切率。具体情况见表1。

2.3 Meta分析的结果

2.3.1 对阴道裂伤的影响 根据国际会阴裂伤Ⅰ～Ⅳ度分级依次进行分析，因以Ⅰ度、Ⅱ度阴道裂伤为指标的研究之间具有异质性(I2=63%,P<0.05；I2=75%,P<0.05)，故采用随机效应模型；Ⅲ度、Ⅳ度在此指标上各研究不具有异质性(I2=0%,P>0.05；I2=0%,P>0.05)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，该联合方法在Ⅰ度(Z=0.29,P>0.05)、Ⅱ度(Z=1.35,P>0.05)、Ⅳ度(Z=1.08,P>0.05)阴道裂伤方面的差异均无统计学意义，而在Ⅲ度阴道裂伤方面的差异有统计学意义(Z=2.34,P<0.05)。见图1。

表1 纳入研究的基本特征及方法质量学评价

注：①会阴裂伤；②第二产程时间；③会阴侧切率；④新生儿窒息率

图1 双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法对Ⅲ度会阴裂伤的影响

2.3.2 对第二产程时长的影响 共10篇文献[6,9-11,13-19]报道了第二产程时长，因各研究之间具有异质性(I2=98%,P<0.05)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法可以缩短第二产程的时间(Z=2.82,P<0.05)。见图2。

图2 双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法对第二产程时长的影响

2.3.3 对新生儿窒息率的影响 共6篇文献[12-14，16-17，21]报道了新生儿窒息率，各研究间不具有异质性(I2=0,P>0.05)，采用固定效应模型进行效应量合并，结果显示，使用联合方法之后，新生儿的窒息率的组间差异无统计学意义(Z=1.26,P>0.05)。见图3。

图3 双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法对新生儿窒息率的影响

2.3.4 对会阴侧切率的影响 共5篇文献[12-13，15-16，20]报道了会阴侧切率，因研究间不具有异质性(I2=0,P>0.05)，故采用固定效应模型。结果显示，该法干预后可降低产妇的会阴侧切率(Z=5.95,P<0.05)，见图4。

图4 双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法对会阴侧切率的影响

3 讨论

3.1 双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法对分娩结局的影响 Meta分析结果表明，双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法可降低Ⅲ度会阴裂伤率的发生，而对Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ度会阴裂伤发生率无明显影响。这是因为：一方面，阴部神经阻滞麻醉后，盆底肌肉松弛，会阴弹性增强，出口增大，可有效降低会阴损伤，避免了疼痛导致产妇恐惧，使其分娩过分用力，臀部上抬或者后移导致Ⅲ度裂伤[22]；另一方面，此法降低会阴侧切率，避免侧切伤口导致的不适，降低了产妇产后出血、肛门失禁、产后感染的发生率，且有利于产后的恢复[23]，进而保证分娩过程更加自然、安全、舒适[24]，同时体现了助产士的人文关怀[25]。综上，使用双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法可降低Ⅲ度会阴裂伤及侧切的发生率，进而减少产妇的会阴损伤。

3.2 双侧会阴神经阻滞联合无保护会阴接生法有利于缩短第二产程 分娩中长时间的第二产程，不仅增加了产妇分娩的痛苦，易导致产妇疲乏，诱发产后大出血，还会加重女性盆底功能的损伤[26]。此联合方法可有效缩短第二产程时长，同时不增加新生儿窒息率，更有利于保证母婴安全。

3.3 本研究的局限性及展望 在文献纳入方面，该联合方法的使用尚处于临床研究的初始阶段，虽文献年份较新，但存在质量普遍不高的情况，故分析结果存在偏倚的可能性，建议开展高质量的关于此技术的临床研究，为实施此技术提供可靠证据。此外，由于检索后未发现相关英文文献，阴部神经阻滞曾在硬膜外神经阻滞出现前被广泛应用，自20世纪90年代，会阴神经阻滞用于分娩镇痛使用率已降为5%～10%[27]，研究[28]多关于此两种麻醉方法的对比；无保护会阴接生法问世较晚，且在Azam等[29]与Adriana等[30]的研究中均只对比了无保护会阴接生法与保护会阴接生法的临床效果，但均为提及该研究中是否使用双侧会阴神经阻滞，故存在未纳入全部文献的可能；在结局指标方面，鉴于此Meta分析结局指标有限，期望今后研究能进一步挖掘对于产时疼痛、产后出血、会阴水肿、产后会阴疼痛恢复情况等有关产妇的分娩效果、新生儿后期神经发育等与新生儿有关的分娩效果。尽管该联合方法可改善分娩结局，但在实际实施中存在诸多阻碍因素，例如产妇的依从性、助产士评估会阴条件能力、医院是否相关培训等[31]。建议临床采取针对性措施，减少联合方法实施的阻碍因素。