颈内动脉-后交通动脉瘤患者临床治疗分析

刘文浩 丘琪政 梁明礼 赖 湘 张文波 谢 锋

广东省梅州市人民医院神经外一科，广东梅州 514000

颅内动脉瘤在脑血管意外中位居第三位，能引起自发性蛛网膜下腔出血，根据临床上相关数据显示，85%以上的自发性蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂而造成，相关报道说明了颈内动脉-后交通动脉瘤的发生率在临床上比较高，占了颅内动脉瘤发生率的首位，所以探讨颈内动脉-后交通动脉瘤不同治疗方案的治疗效果在临床上显得非常重要[1]。本次探究选择了我院2015年10月～ 2017年9月有完整记录资料的颈内动脉-后交通动脉瘤病患。手术组32例进行开颅夹闭手术，介入组38例进行血管内介入栓塞治疗，目的是在于对不同的治疗方式治疗颈内动脉-后交通动脉瘤的优缺点进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月～ 2017年9月治疗的70例颈内动脉-后交通动脉瘤患者的临床资料，所有患者均为首次发病，出血1次，主要症状表现为头痛、头晕、呕吐、颈痛等，部分合并意识障碍。其中32例接受常规开颅夹闭手术治疗，将其设定为手术组；38例接受介入栓塞手术治疗，将其设定为介入组。手术组病患中男8例，女24例。年龄41 ～ 77岁；病患平均住院时间（12.1±2.3）d；合并意识障碍者为5例，3例为动眼神经麻痹，根据Hunt-Hess的分级标准，Ⅰ级标准9例，Ⅱ级标准17例，Ⅲ级标准6例，Ⅳ级标准0例，Ⅴ级标准0例。介入组病患中男7例，女31例，年龄41 ～ 84岁；病患平均住院时间（12.6±1.9）d，经过了CTA和（或）DSA的诊断为颈内动脉-后交通动脉瘤疾病；合并意识障碍者为4例，根据Hunt-Hess的分级标准，Ⅰ级标准16例，Ⅱ级标准18例，Ⅲ级标准4例，Ⅳ级标准0例，Ⅴ级标准0例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像学检查

70例颈内动脉-后交通动脉瘤的患者均进行颅脑的CT扫描，结果显示69例的病患存在SAH，1例动眼神经麻痹患者CT扫描显示阴性，但经过了腰穿表明了有SAH。

经过CTA确诊颈内动脉-后交通动脉瘤的有68例，有2例是DSA诊断判定。手术组病患动脉瘤长径1 ～ 12mm，6例为宽颈动脉瘤病患，26例为窄颈动脉瘤病患。介入组病患有3例为双侧颈内动脉瘤，本组病例动脉瘤的长径为1.5 ～ 11.1mm，其中20例为宽颈动脉瘤病患，18例为窄颈动脉瘤病患。本次探究颈内动脉-后交通动脉瘤都为囊性动脉瘤，小型动脉瘤为长径小于5mm，占了28%，一般性动脉瘤长径在5 ～ 15mm，约占72%，大型动脉瘤长径在 15 ～ 25mm，占 0。

1.3 治疗方式

手术组患者都使用翼点入路进行夹闭，患者全部是在神经外科专用的显微镜下进行手术操作。手术组患者都使用了气管内插管全麻，部分患者术前行脑室钻孔引流，而且还要用划线笔标出颈总动脉大体位置，方便手术时动脉瘤破解的压迫从而使颈内的动脉血流减少，手术显微镜下进行分解大脑的外侧裂，依次显露颈内动脉、后交通动脉、大脑中动脉和大脑前动脉，载瘤动脉需完全显露以利于必要的血流阻断，最后再进行瘤颈分离，根据动脉瘤的具体所在的位置、方向和角度来选择合适的动脉瘤夹，完全夹闭动脉瘤要从不同的角度来观察夹闭的具体情况，发觉瘤颈夹闭不完全或者载瘤动脉变窄就要调整动脉瘤夹的放置位置，但是载瘤动脉是宽颈的话，动脉瘤夹一枚不能使瘤颈密闭时使用两枚以上直到夹闭情况令人满意为止，使用穿刺针进行穿刺以确定瘤颈是否夹闭完全。动眼神经麻痹要将动脉瘤壁进行切除同时还要使对动眼神经的压迫减弱，但是动脉瘤位于颈内的动脉下方，被颈内动脉遮挡时要使用窗夹方式。根据手术时脑部肿胀的情况来判断是否回置骨瓣，回置骨瓣要进行加压包扎，来避免皮下积液的发生。手术组全部患者术中见瘤颈夹闭完全，分支血流通畅，开颅夹闭者术中直视非常直观，对于直视不清晰或怀疑瘤颈夹闭不完全者，可行吲哚箐绿显微镜术中造影，了解瘤颈情况和分支血流是否通畅，必要时可重新调整动脉瘤夹。

介入组患者20个宽颈动脉瘤和18个窄颈动脉瘤都使用可脱弹簧动脉瘤栓塞术进行栓塞，手术是在气管插管全身麻醉的情况下进行，使用Seldinger技术来进行股动脉穿刺，全身肝素化，从而导入6F ENVOY引导管到颈内动脉。手术时根据动脉瘤的位置以及颈宽来选择合适的操作角度，在微导丝的帮助下将头端预塑的微导管导入动脉瘤腔内，再使用ENVOY导管引导来锁定微导管使瘤腔内微导管稳定。同时根据动脉瘤的大小、形状和颈宽来选择合适的弹簧圈进行栓塞。宽颈动脉瘤将进行颅内支架载瘤动脉结合弹簧圈栓塞的治疗方式，当6F ENVOY引导管选择好操作角度后，依据载瘤动脉的直径和动脉瘤瘤颈的大小来选择合适的支架，在路径途的微导管引导下，确定支架距离动脉瘤颈至少为4mm后来使用支架，将支架覆盖于动脉瘤颈。随后用微导管丝将微导管导入动脉瘤腔内，按照上面的方法将导入GDC弹簧圈来进行栓塞治疗。所有病例栓塞术后造影提示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉及各分支血管显影良好。

1.4 手术后常规处理

全部患者在手术后都使用尼莫地防治血管痉挛，缓慢的进行“三高”的治疗，扩容补液，保证收缩压，同时也根据病情进行脱水从而使脑部肿胀减弱的治疗。术后第一天即开始进行腰大池置管引流血性脑脊液或反复腰椎穿刺释放血性脑脊液从而减轻血液崩解成分对脑血管的刺激，以缓解脑血管痉挛，避免脑梗死的情况发生。接受支架辅助栓塞的病患术后需常规服用双抗血小板治疗。

1.5 GOS评分标准

格拉斯哥预后评分（GOS）标准为：若患者恢复良好，能够正常生活或存在轻度缺陷，则为5分；若患者存在轻度残疾，但可独立生活，可在保护状态下开展工作，则为4分；若患者存在重度残疾，但其具备清楚的意识，需他人对其生活进行照料，则为3分；若患者为植物生存，则为2分；若患者发生死亡，则为1分。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后GOS评分比较

相较于手术组，介入组患者的GOS评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗后并发症发生率比较

相较于手术组，介入组患者的并发症发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组病患的预后GOS评分比较[n（%）]

表2 两组手术后的并发症比较[n（%）]

3 讨论

本研究表明，开颅夹闭和介入栓塞均能使动脉瘤闭塞，从而达到治愈的目的。有文献报导开颅夹闭病患的动脉瘤颈残余率要明显的低于介入组[2]。这可能与以下两方面相关：（1）宽颈动脉瘤只使用弹簧圈栓塞[3]；（2）与进行介入栓塞的医护人员的操作手法和操作水平有关。但目前球囊和支架技术的普及以及双微导管的应用，都能有效的降低动脉瘤瘤颈残余率[4]。本研究显示，介入组病患介入栓塞术后造影均提示动脉瘤闭塞，瘤颈和瘤体均不显影。

动眼神经麻痹、肺部感染、脑积水、泌尿系统感染以及脑梗死等是患者术后常见的并发症[5]。手术组局部脑梗死病例较多，与手术夹闭刺激血管痉挛，血管内小斑块脱落，小穿支动脉堵塞有关；介入组病例并发的脑梗死面积较大较广，与血管内操作治疗引起的整条操作血管严重痉挛有关[6]。从本次的探究表明介入组的手术后的并发症发生情况要低于手术组，手术组并发症情况比较高的原因是：（1）手术组患者进行开颅手术由于开颅手术创伤较大[7]，容易在手术后引起应激性溃疡。（2）手术时进行外裂的分离，比较容易造成脑组织再次损伤；（3）开颅手术患者需要卧床休息时间长，容易出现肺部感染和泌尿系统感染[8]。（4）手术时能加强脑血管刺激性，使脑血管痉挛的发生率明显提升。介入组患者进行介入栓塞治疗[9]，弹簧圈突入载瘤动脉和股动脉夹层等是介入栓塞术后的并发症，我们发现通过球囊和支架辅助有效的使并发症减少[10]，手术后患者积极配合治疗对患者预后没有大的影响。VanRooij回顾了1996 ～ 2006年全部使用GDC治疗的破裂动脉瘤患者710例，所有患者有6.24%致残情况和死亡程序性的并发症，临时球囊使用是并发症发生的危险因素[11]。Mahmoud Taha等回顾了125例动脉瘤患者的预后，他们发现手术夹闭患者并发症发生率要高于介入栓塞患者并发症发生率，和本研究结果相符合。

治疗效果关系到动脉瘤治疗方式选择[12]，对于这两种治疗方式的比较，近几年是Koivislo等研究了120例破裂颅内动脉瘤血管内栓塞治疗和手术夹闭治疗的对比分析，表明开颅夹闭和介入栓塞治疗方式的预后非常的接近[13]。2004年的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验显示了手术组治愈效果要低于介入组的治愈效果[14]。在2006年的随访结果中显示手术组要低于介入组，但是对于长期的随访结果还需要长期收集相关数据整理才能得出结果，现目前相关文献中关于动脉瘤手术治疗比较大的随访为一项颅内动脉瘤破裂术后治疗研究[15]。

综上所述，开颅关闭治疗方式和介入栓塞治疗方式都能有效使颈内动脉-后交通动脉瘤得到治愈。介入组使用血管内栓塞治疗颈内动脉-后交通动脉瘤手术操作时间短，手术后并发症发生情况低，住院时间短，手术后患者恢复速度快，出院时恢复情况良好，但是这种治疗住院费用较高。手术组使用开颅夹闭治疗颈内动脉-后交通动脉瘤手术操作时间较长，住院时间相对较长，住院费用较低，但术后并发症相对较高，手术后恢复相对比较缓慢。所以，开颅夹闭和介入栓塞两种治疗颈内动脉-后交通动脉瘤的方法各有各的优缺点，医护人员应该根据个体化的原则选择最佳的治疗方案。