VEC方案联合激光治疗RB眼内期患儿的效果与安全性

余 瑜，马晓利，徐艳珍

0引言

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)是一种原发性眼内恶性肿瘤[1]，在1～3岁婴幼儿时的发病率最高，严重危害患儿的视功能和生命[2]。随着临床治疗技术和水平的提高，目前RB的治疗目标发生了根本的变化，从过去的以眼球摘除术为主的保护患儿生命为出发点转向立足于提高患儿生存质量的综合保守治疗方法，以尽可能保留眼球和有用视功能[3]。近年来国内外研究显示，VEC方案能缩小RB瘤体，保留眼球[4-5]。为此，本研究回顾性分析我院63例RB眼内期患儿VEC方案治疗的效果和安全性，为类似病例的治疗提供参考，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象选取我院2016-01/2018-03 RB眼内期患儿63例102眼作为研究对象，根据年龄分为≤1岁组23例36眼，男14例，女9例，年龄3月龄～1岁，平均年龄9.7±1.6月龄，眼赤道部以前17眼，眼赤道部以后19眼；Reese-Ellsworth(R-E)分期Ⅰ～Ⅲ期25眼，Ⅳ期6眼，Ⅴ期5眼；>1岁组40例66眼，男23例，女17例，年龄>1～5(平均2.7±0.9)岁，眼赤道部以前34眼，眼赤道部以后32眼，R-E分期Ⅰ～Ⅲ期46眼，Ⅳ期11眼，Ⅴ期9眼。纳入标准：经我院医学伦理委员会批准，确诊的RB眼内期患儿，经家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：其他眼部疾病和肿瘤患儿。两组性别、R-E分期构成、瘤体位置差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2.1治疗方法两组均采用VEC方案：第1d，1.5mg/m2长春新碱静脉滴注，150mg/m2依托泊苷静滴；第1、3d，560mg/m2卡铂静脉滴注；每4wk 1次，共6次。同时给予复方磺胺甲恶唑预防感染。化疗过程中如疾病进展则联合巩膜敷贴放射疗法、冷冻治疗、激光光凝治疗、外放射治疗等，仍不能控制行眼球摘除术。化疗期间定期查眼底，每1疗程前检查心电图、X线胸片，采集静脉血检查血、尿、便常规、肝、肾功能及心肌酶；3mo检查同位素肾图、听力。化疗缓解与未进展患儿于第5次和第6次治疗结束后加行激光治疗，目标温度5℃～60℃。

1.2.2观察指标治疗前、末次随访由同一高年资医生参照卜战云等[5]报道方法于间接检眼镜与超声下测量肿瘤厚度与基底直径。毒副反应参照世界卫生组织制定标准[6]。

疗效判定标准：参照国际抗癌联盟制定的疗效标准，缓解：超声下测量肿瘤厚度、肿瘤基底直径较治疗前减少>30%；无变化：超声下测量肿瘤厚度、肿瘤基底直径较治疗前减少≤30%，或较治疗前增加≤25%；进展：超声下测量肿瘤厚度、肿瘤基底直径较治疗前增加超过>25%。

2结果

2.1疗效比较两组患儿均完成治疗。≤1岁组缓解率为75.0%，>1岁组缓解率为92.4%，两组缓解率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2肿瘤厚度与基底直径变化≤1岁组进展5眼，>1岁组进展1眼均行眼球摘除，其余患眼治疗后肿瘤厚度与基底直径均明显小于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前肿瘤厚度与基底直径差异无统计学意义(P>0.05)。>1岁组治疗后肿瘤厚度与基底直径均小于≤1岁组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表1 两组患儿疗效比较眼(%)

2.3安全性观察两组患儿化疗后毒副反应比较无差异，见表3。

3讨论

RB是恶性程度较高的眼内肿瘤，如无有效的治疗措施，死亡率高达100%，但RB同时又是可治愈肿瘤之一，只要诊断及时，治疗措施得当，患儿存活率近100%，甚至可保留部分视力。全球每年RB的发病率约为1/20000～1/16000[7]，其中约1/10的患儿在我国，而且多为3岁以下婴幼儿[8]。我院2016-01/2018-03收治的63例患儿中3岁以下52例(82.5%)。目前RB的发病机制仍未完全阐明，有研究认为可能是由于孕妇妊娠期饮食结构中水果、蔬菜缺乏有关。在欧美等发达国家，RB已是一种可治愈的肿瘤，患儿5a治疗的生存率可达95%以上，明显高于我国相关文献报道的患儿70%左右[9]，可能与我国肿瘤诊断较晚有关，对RB的诊治国内至今仍无长期的大样本、多中心研究资料，因此经验相对不足。

目前，RB的治疗手段包括局部化疗、全身化疗、球内注药眼内化疗、局部敷贴、激光光凝、放疗、冷冻、眼球摘除术等[10]。从近年来国内外文献的治疗方式来看，化疗结合局部治疗已占据主导地位[11]，多数学者认为全身化疗必须结合激光、冷冻等局部治疗才能控制肿瘤[12]。因为尽管全身化疗可缩小肿瘤，但单用化疗治愈的RB病例未见报道。Wilson等[13]研究显示，在全身化疗后未行激光或冷冻治疗，患儿在完成6个周期化疗后RB进展率达92%。孙红等[14]采用化学减容术联合局部加强治疗9例RB眼内期，治疗后肿瘤基底最大直径平均缩小37.2%，厚度平均缩小46.7%，患者均未发生肝肾功能、白血病及听力损害。但Wilson、孙红等未对不同年龄患儿的治疗情况进行观察。本研究采用长春新碱、依托泊苷静滴和卡铂的VEC全身化疗方案，在第5、6个周期化疗结束后联合激光局部治疗，总体缓解率86.3%，其中>1岁组患儿缓解率达92.4%，明显高于≤1岁组的75.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。低龄组患儿缓解率较低的原因可能与肿瘤的位置、瘤体细胞分化程度有关。肿瘤位置越靠后，治疗难度越大。由于RB的恶性程度较高，为提高患儿生存率，本研究中≤1岁组进展5眼，>1岁组进展1眼均行眼球摘除，其余患眼治疗后肿瘤厚度与基底直径均明显小于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。>1岁组治疗后肿瘤厚度与基底直径均小于≤1岁组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

VEC方案的主要毒副作用是卡铂的耳肾毒性[15-16]。Smits等[17]对接受卡铂化疗后的25例RB患儿进行了定期听力检查，在25mo的随访中无1例听力异常。本组63例VEC方案治疗的RB患儿中≤1岁组各有1例轻度骨髓抑制和肝功能损害，>1岁组有2例轻度骨髓抑制，1例轻度肝功能损害，且都有轻度消化道症状和脱发，但所有患儿均能耐受治疗，无1例听力损害和肾功能损害病例，与Smits等报道基本相符。总体来讲，VEC方案治疗眼内期RB是安全的。

表2 两组患儿治疗前后肿瘤厚度与基底直径比较

注：aP<0.05vs同组治疗前。

表3 两组患儿化疗毒副反应比较例

5卜战云, 郑嵩山, 柳晓辉, 等. 眼眶海绵状血管瘤诊断和治疗的临床分析. 中华实验眼科杂志2015；33(9)：829-833