四川省早产儿视网膜病变初步筛查结果及危险因素分析

骆新瑞，杜 娟，罗晓燕，何 炯，罗 红

0引言

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是一种发生于早产儿、低体质量儿的视网膜血管性疾病，严重者可导致患儿视力丧失，占儿童致盲原因的6%～18%[1]，自2004年卫生部制定颁布《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》[2]，2014年中华医学会颁布《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014)》[3]以来，ROP引起了社会和医务部门的高度重视，ROP筛查工作也在全国范围内逐步推广普及。但四川盆地地区ROP筛查工作相对滞后。我院是成都地区首家开展ROP筛查的妇幼医院，自2013年正式采用RetcamⅢ开展ROP筛查以来，筛查人数逐年递增。为了解四川盆地地区ROP发病特点和相关危险因素，我们对2017-07/2018-08在我院通过广角数码小儿视网膜成像系统(RetCamⅢ)进行ROP筛查的一组早产儿的初步结果予以分析，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象2017-07/2018-08对在成都市妇女儿童中心医院眼科门诊就诊和新生儿重症监护室筛查的238例早产儿资料进行回顾分析。参照《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014)》和国内多个中心的筛查结果[4-7]，本着适度扩大筛查范围以防疏漏的原则而制定本研究的筛查标准。入选标准：(1)出生体质量≤2 500g或胎龄≤36周的低体质量儿和早产儿；(2)首次检查时间为出生后4～6wk。共筛查患儿238例476眼，其中男婴146例(61.3%)，女婴92例(38.7%)；胎龄26～36(平均32.52±2.21)周；出生体质量870～2500(平均1725.19±296.05)g；自然产152例(63.87%)，剖宫产86例(36.13%)；单胎者158例(66.4%)，双胎者74例(31.1%)，三胎者6例(2.5%)。筛查同时详细询问并记录受检新生儿的相关资料，包括出生胎龄、出生体质量、吸氧史、呼吸机使用情况、新生儿全身情况(窒息、缺血缺氧性脑病、肺炎、黄疸、蓝光照射、贫血、急性呼吸窘迫综合征等)，母孕期健康情况(妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破)等。本研究通过医院伦理委员会审核批准后进行。

1.2方法所有早产儿均采用广角数码小儿视网膜成像系统RetCamⅢ进行筛查。筛查前，向受检儿家长进行沟通、告知筛查风险及注意事项并签署知情同意书。筛查前1h禁食液体类食物，复方托吡卡胺滴眼液滴眼，间隔10min，共3次，瞳孔不能散大者增加滴眼次数。瞳孔散大后小儿开睑器开睑，5g/L盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，涂左氧氟沙星眼凝胶后，由同一名具有丰富临床经验的眼科医师使用RetCamⅢ进行眼底摄像。按照视盘、黄斑、颞侧、下方、鼻侧、上方顺序依次检查，详细记录视网膜血管发育情况及其他眼底病变。必要时借助巩膜压迫器和间接检眼镜检查。ROP诊断采用ROP国际分类标准[8]，根据病情程度决定复查时间和治疗方案：无ROP征象，视网膜未完全血管化者，2wk复查1次；阈值前病变(除去阈值前病变1型)，每周复查；对阈值病变或阈值前病变1型，在确诊48h内及时治疗，随诊至周边视网膜血管化或病变退化。根据眼底情况将筛查对象分为ROP组和非ROP组。

统计学分析：采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。

表1 不同出生胎龄ROP患病情况比较

表2 不同出生体质量ROP患病情况比较

ROP组与非ROP组受检儿出生胎龄和出生体质量比较，采用独立样本t检验；不同出生胎龄、不同出生体质量ROP发病情况组间比较，采用行×列表χ2检验；ROP组与非ROP组受检儿持续吸氧>72h者、剖宫产、多胎、机械通气、蓝光照射、黄疸、母孕期妊娠高血压综合征所占比例的比较，采用四格表资料的χ2检验；ROP组与非ROP组患儿其他全身情况、母孕期健康状况比较，采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 ROP发病情况在受检的238例476眼早产儿和低体质量儿中，共筛查出35例70眼ROP患儿，ROP检出率约为14.7%，其中男21例，女14例。非ROP组203例(85.3%)。ROP组35例中，1期14例28眼(40.0%)，2期11例22眼(31.4%)，3期8例16眼(22.9%)，4期2例4眼(5.7%)，无5期患儿。ROP患儿中达到阈值或阈值前病变1型需行激光光凝治疗12例24眼，治疗后随访期内观察，患儿眼底病变消退；4期2例患儿在筛查后就诊至外地失访；其余病变较轻的21例ROP患儿均随访至病变消退，周边视网膜血管化。

2.2 ROP与出生胎龄的关系ROP患儿35例，出生胎龄26～34(平均30.54±2.51)周；非ROP组平均出生胎龄32.86±1.97周，两者差异有统计学意义(t=-6.144，P<0.01)。ROP患儿中出生胎龄<32周者27例，占ROP的77.1%；≥32周者8例，占ROP的22.9%，占同出生胎龄早产儿的6.9%。出生胎龄越小，ROP检出率越高，不同胎龄ROP检出率之间比较，差异有统计学意义(χ2=29.487，P<0.01)，见表1。

2.3 ROP与出生体质量的关系ROP组出生体质量870～2 125(平均1421.06±337.17)g，非ROP组平均出生体质量1 777.63±254.77g，两者差异有统计学意义(t=-7.264，P<0.01)。其中出生体质量<2 000g者32例，占ROP患儿的91.4%；≥2 000g者3例，占ROP患儿的8.6%，占同出生胎龄早产儿的5.8%。出生体质量越低，ROP检出率越高，不同体质量ROP检出率比较，差异有统计学意义(χ2=26.207，P<0.01)，见表2。

表3 非ROP组与ROP组全身相关因素比较例

2.4 ROP与全身多因素的关系对ROP患儿组发生ROP的全身相关因素进行分析，经四格表资料χ2检验或Fisher精确检验，两组间吸氧>72h(P=0.034)、缺血缺氧性脑病(P=0.001)及机械通气(P=0.004)比较，差异均有统计学意义，是发生ROP的重要危险因素。两组间性别、剖宫产、双/多胎、肺炎、贫血、窒息、呼吸窘迫综合征、黄疸、蓝光照射、妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破等影响因素比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3讨论

四川盆地地势低矮，气候潮湿，日照偏少，为明确四川盆地地区ROP的患病率和全国各地是否有明显差异，我们结合目前国内多个中心的筛查结果，在《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014)》ROP筛查标准的基础上，适当扩大了筛查范围(出生体质量≤2 500g或胎龄≤36周的低体质量儿和早产儿)，以防ROP患儿漏诊。按照本研究的筛查标准，在接受RetcamⅢ检查的238例早产儿和低体质量儿中，共筛查到35例ROP患儿，检出率为14.7%，与湖北(16.41%)、西安(13.43%)、昆明(13.76%)等地报道相近[4-5，7]，与青海(5.5%)、吉林(20.37%)报道差别较大[6，9]。这些差异可能和各地医疗水平、家长重视程度、筛查标准不同有关。

出生胎龄和出生体质量与ROP发生密切相关，本研究发现非ROP组早产儿的出生胎龄和出生体质量均明显高于ROP患儿组，差异具有统计学意义，与既往多个国家地区报道一致[4-7，9-11]。在经济发达的欧美国家，ROP主要累及出生体质量≤1 500g的早产儿，而在我国等中等收入国家，ROP在出生体质量更高、更成熟的早产儿中也时有报道。张自峰等[12]发现西安地区出生体质量大于2 000g的ROP患儿占9.9%；Vasavada等[13]发现胎龄越大，发生严重ROP的可能性降低，但不能排除发生ROP的可能。本研究发现出生体质量≥2 000g的52例早产儿有3例发生ROP，检出率为5.8%，出生胎龄≥32周的早产儿有8例发生ROP，检出率为6.9%，说明ROP在大胎龄、高出生体质量的早产儿中占有一定比例。且相对成熟早产儿也有发生严重ROP的可能，因此，为了可避免性低视力和盲的发生，我们建议对具有危险因素的早产儿和低体质量儿均进行筛查。

给氧是呼吸系统发育不成熟的早产低体质量儿必不可少的治疗措施之一，同时也是公认的ROP发生的主要危险因素之一[6-7,9-10]。本研究发现持续吸氧大于72h的患儿ROP的发生率明显高于非ROP组，差异有统计学意义，金顺祥等[7]报道吸氧时间>15d是ROP发生的危险因素，王雨生等[5]报道吸氧48h眼底正常患儿组与ROP组比较差异无统计学意义，因此不同的吸氧时间对ROP发生的影响还需进一步研究证实。本组筛查结果还显示缺血缺氧性脑病和机械通气也是ROP发生的危险因素。缺血缺氧性脑病患儿组织器官处于相对缺氧状态，且病情危重，ROP发生风险大大提高，与王雨生等[5]和Azami等[10]的研究结果一致。机械通气时血氧浓度波动大，且机械通气时的侵入性操作易出现感染、肺损伤等并发症，使ROP发生率增高，与王倩等[14]的研究一致。在本研究中，早产儿的其他全身疾病和母孕期健康状况对ROP的发生均无显著影响。王雨生等[5]报道胎盘早剥是ROP发生的危险因素；毕明超等[6]发现胎膜早破是ROP发生的危险因素，Sabzehei等[15]发现多胎是ROP发生的危险因素，Tunay等[16]发现妊娠期糖尿病与ROP的发生相关，Zayed等[17]发现妊娠期高血压与ROP的发生相关，这些在本研究中均未得到证实，可能和样本的选择有关，有待今后进一步研究。

ROP是全球范围内儿童致盲的重要原因，早发现、早治疗是改善ROP患儿预后的唯一方法。本研究不足之处在于病例均来自于一家医院的新生儿科和眼科门诊，且还缺乏连续年度发病率对比分析资料，为获得四川盆地地区更有临床指导价值的ROP流行资料，需要更大样本、多中心的研究。