上海市郊区社区卫生服务中心与养老机构人员配置分析

蒋曼 徐静 史野 蒋晓春 宋阳 李星辉 王颖

1 复旦大学公共卫生学院，上海，200032；2 上海市青浦区卫生和计划生育委员会，上海，201700

推进“养”和“医”的无缝对接，实现人人享有基本健康养老服务，满足广大老年人日益增长的多层次、多样化的健康养老服务需求是医养结合的基本要求。作为上海市医养结合签约服务的协议双方，社区卫生服务中心在通过签约服务满足养老服务机构医疗卫生服务需求方面被寄予厚望[1]。本文分析上海市郊区社区卫生服务中心与养老机构的人力构成与床位配置现状，为未来医养结合服务供方的发展提供政策思路。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

在上海市青浦区的东、中、西片区分层随机各抽取3个街道的养老机构，选取青浦区全部10家社区卫生服务中心。对3家养老机构及10家社区卫生服务中心的负责人开展关于机构服务人力及床位情况的调研，回收有效问卷13份。

1.2 研究方法

采用横断面调查与典型案例分析相结合的研究方法。根据此次调查目的自行设计调查问卷，内容包括机构基本情况、机构入住老人情况、服务人员基本情况、机构设施配置情况等。

1.3 统计学方法

资料经逻辑校错和手工校对后，通过Excel 2016建立数据库、录入、整理，运用SPSS 22.0进行统计分析。

2 结果

2.1 机构人力构成基本情况

2.1.1 社区卫生服务中心人员构成。2016年上海市青浦区社区卫生服务中心人员年龄主要为21-40岁，占全部工作人员的68.3%，<20岁及>61岁的工作人员只占全体工作人员的0.8%。工作人员学历以本科(49.2%)和专科(36.7%)为主，其次是中专/中技(10.1%)，研究生学历仅占1.1%。工作人员多为初级职称(30.2%)，高级职称者占总人数的4.1%。工作性质方面，青浦区社区卫生服务中心医生471人(34.1%)，护士452人(32.7%)，医护比为1.00∶0.96，康复师仅4人，占比0.3%。见表1。

2.1.2 养老机构人员构成。样本养老机构工作人员多为女性(77.4%)，其中50-59岁工作人员占总人数的53.5%，60岁以上占15.5%，30岁以下工作人员仅有2名。工作人员学历普遍偏低，73.3%的工作人员学历为初中及以下，本科学历者不足10%，退休返聘及外单位聘用人员占总人数的10.3%。由于养老机构内设医疗机构正在建设且调查机构规模不大(<150张床位)，故所调查的3家养老机构中仅有1名医生。高级职称2人，占3.2%，副高级职称1人，中级职称7人，初级职称占22.6%，见表2。

表1 2016年上海市青浦区社区卫生服务中心人员基本情况 n(%)

2.1.3 养老机构护理员基本情况。调查的养老机构中护理员均为上海市户籍，均接受过相关护理培训并持有相关护理培训资格证，均参加了城镇职工社会医疗保险。女性护理员偏多(87.8%)，护理员年龄主要在40岁以上，38.5%为40-49岁，>50岁占51.3%。多数护理员工作年限在5年以内(46.3%)，工作6-10年的护理员占22.0%，工作11-15年占24.4%，工作>15年占7.3%。被调查者月收入以3500-3999元居多(39.0%)，月收入2500-2999元的人数占总人数的34.1%，仅2人月收入>4000元。见表3。

表2 2016年上海市青浦区养老机构人员基本情况

注：职工性质与年龄缺失4人，最高学历缺失2人。

2.2 人力与床位发展

2.2.1 社区卫生服务中心人员配置与发展。社区卫生服务中心平均工作人员数量逐年提升，见表4。平均编制人员数量从2013年的122.2人增加到2016年的144.4人，年均增长率5.7%；平均在岗医护人员人数从2013年的112.1人增加到2016年的128.2人，年均增长率4.6%。其中护士人数年均增长率最快，为6.4%；医生人数年均增长率为5.1%；药师(士)人数年均增长率为3.7%。2013-2016年医护比分别为1.00∶0.92、1.00∶0.96、1.00∶0.93、1.00∶0.95。康复理疗师与治疗师每机构平均不足1人，4年间基本无增长。

表3 2016年上海市青浦区养老机构护理员基本情况 n(%)

注：年龄缺失2人。

表4 2013-2016年上海市青浦区社区卫生服务中心人员配置情况(人/机构)

2.2.2 社区卫生服务中心床位配置。社区卫生服务中心平均每机构总核定床位数从2013年的48.8张上升到2016年的53.8张，年均增长率3%，其中治疗床位数每年呈下降趋势，年下降率8%；康复床位数年增长率为71%，但从2014年开始数量没有变化。2014-2015年护理床位数有所增长，增长率为5%，见表5。按照2013-2016年青浦区平均护士数与平均综核定床位数，床护比分别为1.00∶0.81、1.00∶0.84、1.00∶0.84、1.00∶0.89。

表5 社区卫生服务中心2013-2016年床位配置总体情况(张/机构)

2.2.3 养老机构平均服务人数。2012-2016年3家养老机构年均服务人数变化不明显，机构年均入住老人数在100人左右，入住老人中二级护理老人居多，平均超过50人，其次为三级护理，一级护理老人数最少。见表6。

表6 养老机构平均入住老人数(n/机构)

3 讨论

3.1 养老机构的护理员质量与数量有待加强

按照2012年的《养老机构基本规范》，养老护理员应持有岗位要求的职业资格，机构宜配备社会工作者、康复师、营养师等。本次调查的3家公立养老机构的护理员中，50岁以上的高龄护理员占比近一半，高中以下学历者占比近九成，无职称的工作人员占比过半。国外研究中，意大利12家养老机构护理员的平均年龄为43.6岁，全部服务人员中医生占2.7%、护士占12.4%、护理助理占77.3%，无资质人员仅占7.5%[2]。另外针对韩国11家长期护理院756名护理员的研究中，护士与具有资格证书的照护者占比分别为57.4%与28.2%[3]。相比而言，目前上海市郊区养老机构的护理员专业素质有待进一步提升。

同时，上海市出台的地方标准《养老机构设施与服务要求》中护理员与入住老年人配备比例规定，重度照护比为1.0∶2.5，中度照护比为1.0∶6.6，轻度照护比为1.0∶12.0，按照此标准青浦区平均每个养老机构需护理员约27名，但目前3家养老机构平均护理员数量为14名，可见养老机构的护理人员数量配置仍然不能达到标准。

3.2 社区卫生服务中心的康复服务力量仍不足

《上海市区域卫生规划(2011-2020 年)》要求，到2020 年上海市每千人口康复床位数要达到0.25 张，然而2016年上海市每千人口康复床位为0.16张，仅8.82%的社区卫生服务中心设置了康复床位[4]。目前青浦区社区卫生服务中心2016年平均康复床位5张，康复理疗师与康复医师平均0.3人/机构，且在4年间无明显增长，康复服务力量相对需求来说仍显不足。患者在急性期之后，绝大多数回归家庭或转入护理之家，养老服务行业对康复治疗技术专业人才存在巨大需求空间，但是研究显示目前只有16.7%有康复需求的患者能得到专业的康复服务[5]。

3.3 社区卫生服务中心注册护士人力存在缺口

《上海市护理事业发展实施方案(2017-2020年)》提出了“十三五”期间上海护理事业的发展目标，预期到2020年，护士数量达到9.00万-9.54万，其中有1万名从事社区工作的护士，全科医生与社区护士的比例2020年须达到1∶1。而2013-2016年上海市青浦区社区卫生服务中心平均医护比为1.00∶0.92、1.00∶0.96、1.00∶0.93、1.00∶0.95，上海市护士人力缺口仍然存在。护士短缺问题也同样是发达国家面临的难题。早在2012年日本厚生劳动省的民调就显示生育、工作环境恶劣、工作负担重与待遇不满等是女性护士离职的主要原因，预测2014年日本将出现3万护士的缺口[6]。同时伴随着护士老龄化，加拿大50%的护士也将在未来15年内退休，而美国未来大约有126000个空余护士岗位[7]。

4 建议

4.1 加强基层医疗机构的康复能力建设，促进康复服务的社区化

我国康复医疗服务体系包括由家庭和社区医疗机构承担的基层康复医疗，由专业康复医疗承担的二级康复医疗，由综合医院承担的三级康复医疗[8]。随着我国老龄化的发展及医养结合战略的提出，康复服务融入老年人生活的需求日益增长，这就要求康复服务与基层养老服务相结合，加强基层医疗机构的康复能力建设，建立完善的康复医学专业技术职称系列，以家庭与社区为基础，促使康复医疗资源下沉[9]。另一方面，以康复中心或综合医院的康复医学科为技术依托，社区卫生服务机构的全科医生为基层康复员，形成三级康复技术指导网络[10]。

4.2 在长期护理保险的推动下，加强养老机构专业护理队伍建设

由于社会对护理员职业的认知度与认可度有限，护理员以文化程度不高的中年女性为主的现象将长期存在。随着长期护理保险全国试点的推进，加强专业护理队伍建设被提上各地的日程，养老机构逐渐成为应对老龄化挑战的重要力量。不断强化专业护理队伍培训并建立职业资格认证与考核制度，理顺标准化的职业化发展与晋升路径[11]，保障护理员的合理待遇与社会地位，将有利于吸引年轻护理人才的加入，共同助力基层养老护理队伍数量与质量建设[12]。

4.3 促进社区护士数量增长与老年护理能力提升

在医养结合政策导向下，无论是养老机构与社区卫生服务中心的签约服务，还是长期护理保险需要提供的医疗护理服务，均需要由注册护士提供部分具有医疗性质的护理服务。故在加强护士职业吸引力、规范工作量与薪酬待遇、理顺职业发展规划的同时，需加强护士实际操作技能的培训，以更好适应机构与社会需求。此外，应加强宣传，帮助公众更好地理解护士工作，吸引新人进入护士队伍，留住在职护士[7]。