神经节细胞胶质瘤的MRI表现及病理分析

郑红伟 彭晓博 郑凌云 随晶 王秀艳 杨瑞

神经节细胞胶质瘤（ganglioglioma，GG）是一种少见的中枢神经系统肿瘤，2016 年WHO 分类属于神经元和混合性神经元-胶质肿瘤，约占中枢神经系统原发肿瘤的2%［1,2］。 临床诊断中GG 常与弥漫性星形细胞胶质瘤、 少突胶质细胞瘤及胚胎发育不良性神经上皮瘤等鉴别困难［2-4］。 现结合文献回顾性分析30 例经病理证实为颅内GG 的患者临床资料、MRI 常规表现及部分病例的DWI、MRS 功能成像表现， 探讨其MRI 表现及DWI、MRS 在诊断中的价值，以提高其诊断符合率。

资料与方法

1.一般资料

收集30 例经病理证实为GG 的患者临床及MRI 影像资料，男19 例，女11 例，年龄2～58 岁，中位年龄32 岁。 临床主要表现为头痛、 头晕、癫痫、肢体抽搐、共济失调等，临床症状和体征与病变发生部位有关，临床症状持续时间7 d～9 个月。

2.检查方法 采用GE Signa 1.5 T 或3.0 T 超导MR 机, 30 例均行横断面T1WI、T2WI、FLAIR 扫描，9 例行DWI 扫描，29 例行轴位、冠状面或矢状面T1WI 增强扫描。 扫描参数：T2WI （TR 2800 ms,TE 105 ms）；T1WI（TR400 ms, TE 20 ms）、FLAIR 序列（TR 9000 ms,TE 94 ms,TI 2500 ms）及DWI（EPI序列,TR 6000 ms,TE 90 ms, b 值为1000 s/mm2）；增强采用对比剂Gd－DTPA，0.1 mmol/kg。 3 例MRS检查，均采用多体素PRESS 序列，TE 144 ms。

3.图像观察和分析

由两名高年资主治以上MRI 诊断医生共同阅片，观察部位、大小、形态、信号特点及强化方式、程度（二个等级：轻中度、重度，评判标准：选取病灶最大强化区域作为兴趣区（region of interest，ROI） 进行测量，增强后信号强度减去增强前信号强度，按照计算值分为轻中度强化≤300）、重度强化＞300），是否有瘤周水肿（三个等级：无、轻中度＜肿瘤直径1/2、重度＞肿瘤直径1/2）及占位效应（三个等级：无、轻中度、重度，评判标准：轻度（临近脑沟变浅，不影响形态）、中度（引起正常结构的变形， 压迫邻近结构或中线结构偏移不超过1 cm）、重度（明显变形及中线偏移超过1 cm））。

采用Functool 软件包对ADC、 波谱等数据进行处理、分析。 ADC 值测量避开瘤内出血、坏死区域，测量肿瘤及对侧正常脑实质的ADC 值，测量3 次取其平均值。 MRS 的ROI 主要包括病灶实性部分及对侧正常实质区。

4.病理学检查

病理组织经4%甲醛固定, 常规石蜡包埋、苏木精－伊红（HE）染色和免疫组织化学染色检查,并将病理表现与MRI 表现进行对照分析。

结果

1.MRI 表现

病变部位、大小形态：30 例患者，幕上27 例，幕下3 例，具体如下：右侧额叶6 例，左侧额叶9例，其中累及颞叶2 例，顶叶1 例；右侧颞叶1 例累及基底节，左侧颞叶3 例；左侧顶叶1 例，右侧顶叶1 例；双侧丘脑3 例均伴累及大脑脚，且1 例累及基底节；右侧基底节及丘脑1 例，左基底节及丘脑1 例；左侧侧脑室1 例；右侧小脑半球3 例，2例累及桥脑。

病灶大小差异较大,最小约为2.2 cm×2.4 cm×2.1 cm，最大约为7.4 cm×7.1 cm×6.5 cm，肿瘤平均最大直径约为4.9 cm。 形态上，30 例中呈不规则斑片状13 例、类圆形11 例、局部多发结节状1例、分叶状1 例、囊状4 例，其中位于额、顶、颞三叶的21 例病灶中均累及灰白质伴13 例邻近皮质增厚改变。

信号特点与增强方式：30 例中实性型19 例、囊实性型7 例、囊性型4 例。 26 例呈非囊性病灶中实性部分多呈T1稍低信号、T2稍高信号 （图1～3）， 部分呈T1等信号或T2等信号，FLAIR 多呈稍高信号，7 例内见低T1、 高T2信号、3 列内见T1高信号；增强25 例强化方式多样，多呈不均匀片絮状强化和/或条纹状强化（图1～3），部分病灶内呈斑点状、小斑片状、结节状或环形强化（图2，3），其中轻－中度强化19 例、明显强化6 例（表1），6例病灶内见强化血管影；4 例囊性病灶呈低T1、高T2信号（均为Ⅰ级）， 壁呈稍低或等T1、稍高或等T2信号，壁厚薄不均，可见局限性不规则增厚或壁结节，且均位于皮质侧（图4），增强示局部增厚囊壁或壁结节明显强化，囊壁轻度强化（图4）。 DWI上实性区多呈等、稍高信号，部分呈稍低信号，囊性区呈更低信号 （图1c）， 实性区ADC 均值为（2.13±0.07）×10－3mm2/s。 MRS 示实性区Cho 峰明显升高，Cr 及NAA 峰明显减低。

瘤周水肿及占位效应（表1）：30 例病灶中：无明显占位效应3 例、轻中度23 例、明显占位效应14 例，无明显瘤周水肿10 例、轻中度19 例、明显1 例。

2.病理结果

30 例病例中,WHO Ⅰ级23 例,Ⅲ级7 例(本组病例曾诊断Ⅰ级8 例，Ⅰ～Ⅱ级6 例，Ⅱ级9 例,现按照2007、2016 年WHO 分类标准均归为Ⅰ级)。 上述病理组织中均由肿瘤性的神经节细胞和胶质细胞成分混合构成， 肿瘤性神经节细胞成熟或欠成熟，大小不一致，胞质多少不一，极性紊乱，疏密不匀( 稀少、簇状聚集或密集聚集)，胶质细胞绝大部分为星形细胞。 Ⅰ级核异型不明显,Ⅲ级以上可见明显核异型。 免疫组化示胶质纤维酸性蛋白 （GFAP）、 神经节细胞蛋白 （S－100）、 突触素（Syn）、 神经丝 （NF）、 神经元特异性烯醇化酶（NSE）等在Ⅰ、Ⅲ级中均呈高比例阳性表达。

表1 病灶强化程度、占位效应及瘤周水肿与病理分级的关系

图1 男，47 岁， 实性型GG，Ⅰ级,a）T1WI、b）T2WI 示右侧额叶斑片状稍低T1、稍高T2 信号，内见低T1、高T2 信号，边界不清，邻近皮质增厚， 轻度瘤周水肿，轻度占位效应；c）DWI 示病灶呈稍高信号， 内见裂隙状高信号；d）T1WI 增强示不均匀斑片状轻度强化；e）免疫组化示：神经节细胞胶质瘤Ⅰ级 图2 女，33岁， 囊实性型GG。 a）T1WI、b）T2WI 示右侧额叶类圆形低T1、高T2 信号，信号不均，边缘及内部见稍低T1、稍高T2 信号，无明显瘤周水肿， 轻度占位效应；c）T1WI 增强示不均匀斑点状、斑片状、环形轻中度强化；d）病理：神经节细胞胶质瘤Ⅰ级(HE ×100)

讨论

1.临床表现及病理学特征

神经节细胞胶质瘤（ganglioglioma，GG）是一种少见的中枢神经系统肿瘤，多见于30 岁以下的成年人及儿童，男多于女［1－3］。 常见于颞叶、额叶，其次丘脑、基底节区、小脑半球、脑干等部位，少见于松果体区、视交叉、侧脑室内等部位［2－6］；通常为单发，极少数呈多发性病灶［6,7］。 临床主要表现为头痛、头晕、癫痫、肢体抽搐、共济失调等，且多与发生部位有关［3－6］。病理上2000 年WHO 分级中,GG为Ⅰ～Ⅱ级,间变性GG 为Ⅲ级，2007 年、2016 年版均取消了中间级别Ⅱ级，只分为Ⅰ级和Ⅲ级。 临床上大多数GG 为WHOⅠ级，属良性，手术治疗预后较好［8］；本组中7 例Ⅲ级,间变或恶变率为23.3%。

2.MRI 影像学表现

GG 的MRI 表现根据病灶内囊性成分所占比例常分为囊性、囊实性及实性三型［2－10］，囊性指囊性成分所占比例超过90%； 囊实性指囊性成分所占比例在10%～90%；实性指囊性成分不到10%,文献报道上以囊实性多见［2,7,8］。 而本组30 例中实性型占63.3%（19/30），囊实性型占23.3%（7/30），囊性型占13.3%（4/30）。

图3 男，26 岁，实性型GG。 a）T1WI 示右侧基底节及双侧丘脑见斑片状稍低、 等T1 信号；b）T2WI 呈稍高、高T2 信号，瘤周轻度水肿， 重度占位效应；c）T1WI增强示不均匀斑点状、斑片状明显强化；d）病理HE 染色及e）免疫组化示：神经节细胞胶质瘤Ⅲ级 图4女，34 岁， 囊性型GG。a）T1WI、b）T2WI 示右侧额叶囊状低T1、高T2 信号，外侧壁局限性增厚，呈等T1 稍高T2 信号，轻度占位效应， 瘤周明显水肿；c）增强示增厚外侧壁明显强化；d） 病理示神经节细胞胶质瘤Ⅰ级(HE ×200)

形态上，肿瘤可呈不规则斑片状、类圆形、囊状、多发结节状，以不规则斑片状与类圆形多见［2－11］。位置上，多位于幕上额叶、颞叶，累及灰白质［2－11］，可见邻近皮质增厚［2，4,7，9］；丘脑及基底节也是好发部位［3,7］。 本组5 例中3 例双侧丘脑均伴累及中脑，左、右基底节及丘脑各1 例且1 例累及中脑，形态均呈不规则斑片状， 不对称累及双侧丘脑及邻近结构，或主要累及一侧基底节及丘脑，占位效应明显、瘤周水肿轻，4 例（80%，4/5）信号均匀，其MRI 表现具有一定特征性。 幕下多位于小脑半球并多累及桥脑，文献报道幕下GG 多呈实性，体积一般较大，且多伴特征性表现：邻近小脑皮质萎缩，并认为是肿瘤侵犯所致Wallerian 变性的结果［11］，本组未见此征象。 信号上：实性部分多呈稍低T1信号、稍高T2信号，部分呈等T1信号或等T2信号，FLAIR 多呈稍高信号， 囊性部分多呈低T1、 高T2信号［2－11］，部分病例内可见高T1信号出血灶［10］。

GG 强化方式表现多样，可呈无强化、片絮状强化、条纹状强化、环形强化、明显不均匀强化以及明显壁结节样强化［2－11］。 本组中25 例非囊性病灶强化方式亦各异，多呈不均匀的片絮状和/或条纹状轻中度强化， 部分病灶内呈轻中度或明显结节状或环形强化，其中轻中度强化19 例、明显强化6 例；4 例囊性病灶均呈壁结节明显强化、囊壁轻度强化。 有时与弥漫性星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤等难以鉴别［2－4,7,10,11］。 本组Ⅰ级、Ⅲ级均见明显强化， Ⅰ级27.3%（6/22）、 Ⅲ级57%（4/7），强化程度与病理分级无明显统计学差异。 GG病灶体积一般较大，占位效应多明显，应是肿瘤大多生长缓慢、病程长所致，但瘤周水肿多较轻或无水肿，这是其良性特征性表现之一［2－11］。 本组病例60%（18/30）占位效应明显，其中Ⅰ级43.4%（10/23）、Ⅲ级57%（4/7），但瘤周水肿多呈无水肿或轻度水肿，仅有1 例（0.3%，1/30）呈明显瘤周水肿，且病理分级为Ⅰ级， 瘤周水肿与病理分级无明显统计学差异。

DWI 上实性病灶多呈等、 稍高信号， 部分呈稍低信号，ADC 图呈稍高信号，ADC 均值高于正常脑实质的ADC 均值，可能由于病理上肿瘤间质内液体含量丰富，形成松散的黏液基质,导致水分子运动空间增大、扩散容易［5］。 MRS 显示病灶Cho峰明显升高，Cr 及NAA 峰明显减低； 文献报道与低级别胶质瘤相比，Cho／Cr 较低，NAA／Cr 较高，NAA／Cho 较高， 认为这和GG 含有肿瘤性的神经元成分有关［12］。

3.鉴别诊断

GG 主要需与以下肿瘤相鉴别：①胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNT）：多见于儿童或青少年，多位于皮层，边界清楚，常伴皮层发育不良，常无水肿，可呈三角形分布，瘤内多发微囊及瘤内分隔是其的特征性表现［13］。 ②少突胶质细胞瘤：好发于30～40 岁，以额叶最常见，常见钙化，呈特征性的条索状和/或团块状钙化［14］。 ③多形性黄色星形细胞瘤：常见青少年，颞叶多见，常表现为囊变伴壁结节，增强示结节强化伴邻近脑膜增强－脑膜尾征［15］。④低级别星形细胞胶质瘤（Ⅱ级）：发病年龄大，主要位于白质内，边界不清，瘤周水肿多见，增强一般不强化。

总之，儿童或青少年患者，临床表现为头痛、头晕、癫痫，发生于额颞叶皮层区，MRI 表现为囊性或囊实性、无水肿或轻度水肿、不均匀片絮状和/或条纹状、结节状轻中度强化，应考虑诊断本病的可能。 对于发生在基底核、丘脑、小脑等部位的节细胞胶质瘤，尤其是实性肿块，虽与其他占位病变鉴别诊断困难，亦应考虑到节细胞胶质瘤的可能。