1例二次跟腱断裂修复术后踝关节重度活动障碍的康复

杨 孝，李 敏，王文春，庞日朝，程 超，柏 玲，苟 翔，张安仁

跟腱损伤、断裂是临床中常见的疾病，主要发生于日常生活的剧烈活动与体育锻炼中[1]。跟腱断裂修复术后易出现伤口感染、组织粘连、跟腱短缩或再断裂、踝关节僵硬等并发症[2]，严重影响患者的运动功能和日常生活。而跟腱二次断裂再次手术修复后，上述并发症的发生率更高、程度更加严重。严重的组织粘连、跟腱短缩和关节僵硬给患者的功能恢复带来极大难题。现就我科近期收治的1例右足二次跟腱断裂修复术后踝关节重度活动障碍患者的综合康复治疗进行报道。

1病例资料

1.1病史 患者刘某，男性，20岁，因“摔伤致右踝疼痛、活动受限3月余”入院。患者于2017-11-06不慎从电瓶车上摔下，当即出现右足剧烈疼痛，流血不止，被送往当地市人民医院，诊断为“右足跟部皮肤裂伤伴跟腱断裂”，急诊行“伤口清创及右足跟腱修复术”，术后予以石膏外固定。2017-12-10患者扶拐行走时，右足不慎踩滑，出现右足跟疼痛加重，立即就诊于当地市骨科医院，复查MRI提示：右足跟腱断裂(图1)。于2017-12-16再次行“右跟腱探查修复术”，术后持续予以右足跖屈位石膏外固定，病情稳定后出院。手术切口基本愈合后，患者出现右踝疼痛、跖屈畸形，不能站立等症状，2018-02-28患者为进一步康复治疗入我科。既往无特殊病史。

1.2入院查体及康复评定 患者由轮椅推入病房，表情焦虑，右踝见石膏纱布包扎固定，右足背可见直径约3cm瘀斑，外踝可见一长约5cm手术切口，已结痂；右足踝部稍红肿，皮温稍增高，右踝周压痛明显，不能站立。康复评定：疼痛评定(VAS)：右踝疼痛(静息时VAS3分、活动时VAS6分)；关节活动度评定：右踝关节僵硬，右足跖屈畸形固定于50°，无法完成主动背伸和跖屈，被动背伸和跖屈因疼痛无法进行；下肢关键肌徒手肌力评定(MMT)：双侧股四头肌肌力5级，踇长伸肌肌力：左侧5级、右侧4级，肢胫前肌、小腿三头肌等左侧正常，右侧不能配合完成；肢体周径评定：胫骨粗隆下缘15cm肢体周径：左侧35.5cm、右侧26cm；焦虑自评量表(SAS)67分，中度焦虑；改良Barthel指数(MBI)80分，日常生活能力轻度受限。

图1

1.3辅助检查 入院检查右踝CT(图2)、MRI(图3)均提示：右足跟腱缝合术后改变；右踝诸骨骨质疏松样改变；右侧跟腱内金属影。右踝关节彩超(图4)：右侧跟腱断裂术后；被动运动踝关节，跟腱吻合口处未见移动，考虑重度粘连可能；右侧跟腱内金属回声；右侧距骨与骰骨关节滑膜炎(Ⅰ级)伴关节腔少量积液。

图4

1.4诊断

1.4.1疾病诊断：①右跟腱二次断裂修复术后恢复期；②右足跖屈畸形；③右踝骨关节炎；④右足继发性骨质疏松；⑤右下肢废用性肌肉萎缩。

1.4.2功能诊断：①右踝疼痛(静息时VAS3分，活动时VAS6分)；②右踝背伸、跖屈活动度重度障碍(右足跖屈畸形固定于50°，无法完成主动背伸和跖屈)；3、日常生活活动能力轻度受限(MBI：80分)。

2康复治疗

2.1康复目标：康复小组(主管医师、治疗师、假肢矫形师、护士)共同评估患者并进行团队会议讨论，制定近期(2周内)康复目标：缓解右踝疼痛，增强右胫前肌、小腿三头肌肌力；远期(2月内)康复目标：改善右踝关节活动度，恢复平地行走能力，实现日常生活自理并重返社会。

2.2康复方案：

2.2.1运动疗法：①关节松动术：初始采用Matland分级Ⅰ级手法，在踝关节活动起始端小范围、节律性的来回推动关节，根据患者疼痛耐受及跟腱应力情况，逐渐过渡到Ⅳ级手法，每日2次，一次20min。②推拿：在关节松动与牵伸治疗之间给予局部紧张肌肉及肌腱按揉放松及弹拨手法治疗，每日2次，一次20min。③肌力训练：先行胫骨前肌、胫骨后肌、腓肠肌的等长收缩，随着关节活动度的改善，适量增加抗阻训练，每日2次，一次20min。以上治疗以不产生明显疼痛为度，10天为一个疗程。

2.2.2物理因子治疗：为改善局部血液循环，消炎镇痛，并软松解肌腱挛缩，改善肌力，主要采用以下物理因子治疗：①中频脉冲电治疗：电极并置于右下肢胫前肌肌腹，强度以患者有明显震颤感、轻度紧缩感为宜，每日2次，一次20min。②磁热疗法：磁头对置于右下肢肌肉肌腹，以患者有震动感和温热感为宜，每日2次，一次20min。③蜡疗：蜡饼包裹右下肢及整个踝关节，每日1次，一次20min；④超声波：治疗强度为1.5W/cm2，每日1次，一次20min。以上治疗10天为一个疗程。

2.2.3支具(图5)：右足疼痛缓解后，予以右踝可调式踝足矫形器辅助训练[3]，以患者跟腱最适紧张程度及应力刺激调整踝足矫形器的固定角度，并且固定角度紧随右踝关节活动度的改善而变化。

图5

2.2.4康复护理：预防压疮、下肢静脉血栓等并发症和意外跌倒等情况。

2.2.5药物：迈之灵片150mg2/日 改善右足肿胀；碳酸钙D3 500mg2/日、维生素D滴剂 400IU1/日 治疗继发性骨质疏松;盐酸氨基葡萄糖胶囊0.75g2/日 缓解骨关节炎;双氯芬酸钠缓释片75mg1/日 消炎镇痛等对症治疗。

2.2.6康复教育：①心理康复教育，告知患者术后康复训练对于骨折愈合的重要性，并结合成功案例对患者进行讲解，提升患者的康复信心。②饮食结构调整，以高蛋白、高营养、高钙为主，严禁烟酒，避免刺激性食物。③鼓励患者坚持自我康复训练：每日自行踝关节主动活动练习，主要以矢状面沿着额状轴进行的背屈和跖屈训练，以跟腱疼痛感及紧绷感为限，逐渐提升运动难度。

3结 果

康复治疗8周后，患者右踝可自行维持在中立位，可完成部分主、被动活动(AROM：背屈0°，跖屈0-50°；PROM：背屈0-5°，跖屈0-50°)；静息时VAS由3分降到0分、活动时VAS由6分降到2分；右小腿周径增加2.5cm；焦虑评分由67分降到46分；改良Barthel指数由80分提高到98分，可独立平地行走，自行扶栏上下楼梯。结果见表1。

表1 治疗前后ROM、VAS、小腿周径、SAS、MBI评定结果对比

4讨 论

跟腱是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌( 比目鱼肌、腓肠肌内、外头) 在足跟上方约15cm处融合形成，主要由胶原、蛋白多糖基质和腱细胞组成的规则、致密结缔组织。成人跟腱长10-15cm，周径1-1.5cm，由近端扁平带状过度为远端的椭圆形，并呈扇形止于跟骨结节。临床上跟腱断裂多发生于跟腱中段。

首次跟腱断裂的患者可采用保守治疗或手术治疗[4]，尽早介入康复治疗可促进跟腱的愈合过程[5,6]。多个研究表明[7,8]，术后早期予以运动疗法、物理因子等综合康复治疗不仅能够防止肌腱粘连，促进肌腱愈合，还能在很大程度上降低术后并发症的发生率。在本病例中，患者两次跟腱修复术后，因肌腱出现明显短缩，纵向张力过大，患足长时间固定于跖屈50°，且未行系统康复治疗。长期的跖屈位固定引起患侧小腿出现骨质疏松和废用性肌肉萎缩，同时患者右踝关节僵硬和软组织粘连，导致右踝关节活动度重度受限，这使得该患者的右踝功能恢复比普通跟腱断裂患者更为困难。

对于跟腱断裂修复术后出现关节僵硬、跟腱短缩等严重并发症，外科常用手术松解、跟腱延长等[9]方式改善关节活动度，然而手术松解后再次出现跟腱粘连、伤口感染等风险大。与患者及其家属充分沟通后，采用综合康复治疗改善患者功能障碍。治疗中，让患者重新恢复步行功能的关键在于改善右踝关节活动度的同时防止发生第三次肌腱断裂，经康复小组讨论后，为患者定制了可调式踝足矫形器[10]。可调式踝足矫形器既具有坚劲的制动作用，又可以根据肌腱的恢复情况调整固定角度，使跟腱始终保持一定的应力刺激，适当的应力刺激可以促进肌腱的愈合及延长[11-13]。在调节矫形器角度时，以患者可耐受疼痛及跟腱微紧张为度，每次调节幅度要轻微，避免引起跟腱再损伤。调节踝足矫形器的时机一般选在关节松动术后，而关节松动术前常先用蜡疗、磁热、超声波等疗法，可促进患部血液循环，缓解瘢痕粘连，增加肌肉的延展性[14]。并且，以上物理因子的治疗效应可降低关节松动术中的疼痛感受，增加关节松动的效果。关节松动术后立即穿戴踝足矫形器，将角度调至关节活动范围末端固定，以巩固并提升关节松动的治疗效果。

该患者经过8周的康复治疗后，右踝可自动维持在中立位，基本恢复了步行功能。因此，在跟腱断裂等疾病的治疗中，应早期介入系统康复治疗，同时应加强康复教育，防止再次损伤。对于临床上严重的术后功能障碍，在常规康复治疗方案上，需制定更加个性化的治疗方案。在本病例中，可调式踝足矫形器发挥了重要作用，为其他疾病导致的关节僵硬或畸形的康复治疗提供了借鉴。