护理人员死亡态度与临终关怀态度相关性研究的Meta分析

临终护理被认为是临床工作中最具挑战的工作之一，没有能力应对死亡事件的护理人员可能无法对临终病人及其家属提供恰当帮助，也无法提供高质量临终关怀服务[1]。有学者研究认为，护理人员在处理死亡相关事件时，不仅需要缓解病人和家属的恐惧心理，而且需要有效克服自身恐惧，避免因病人死亡引起死亡联想，否则就会影响其对终末期病人及其家属的照顾质量[2]。也有学者将护理人员死亡态度与其对临终病人的照顾态度进行相关性分析后发现：两者呈负相关，且年轻护理人员对死亡的恐惧和对临终病人的消极态度更为强烈[3]。而Dunn等[4]调查显示：护理人员死亡态度与其对临终病人的态度间无相关性。为进一步明确护理人员死亡态度与其临终关怀态度间的相关关系，进而为发挥护理人员死亡教育干预效果，提高护理人员临终关怀工作质量提供参考，本研究采用Meta分析方法对护理人员死亡态度与临终关怀态度的Pearson相关系数进行研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

现况调查或横断面调查。

1.1.2 研究对象

注册护理人员。

1.1.3 研究变量

死亡态度和临终关怀态度。

1.1.4 结局指标

纳入研究均采用国际公认的死亡态度量表(DAP或DAI)、临终关怀态度量表(FATCOD)作为死亡态度测评工具。死亡态度与临终关怀态度相关关系都采用Pearson相关系数r值表示,故选用r值作为综合结局指标，r值为正数则为正相关。纳入研究需包含r值和95%置信区间(confidence interval,CI)，或者能提供估算r值(95%CI)的数据。

1.1.5 排除标准

①研究设计方案不明确的文献；②综述、信件、评论及重复发表的文献或来自同一研究数据的文献；③不能提供有效数据或不能获得全文的文献。

1.2 检索策略

通过计算机检索Web of Science、PubMed、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)和万方数据库(Wanfang Data)。中文检索词为死亡态度、临床护理人员、临终关怀态度、临终护理。英文检索词为attitude to death、clinical nurse、attitudes towards caring for dying patients、hospice care attitude、terminal care等。检索时限为2000年1月—2018年2月。在计算机检索同时结合手工检索，对已发表文献中的参考文献追溯，保证查全率。

1.3 文献筛选和资料提取

由两名研究员独立进行文献筛选并提取资料，如遇分歧，通过讨论或由第3名研究者协助判断。经过仔细阅读每篇相关研究文献，从纳入研究中提取以下数据：第1作者及发表年份、样本国籍、样本量、样本年龄、采用量表、主要结论、结局指标等。

1.4 质量评价

纳入研究的方法质量评价表根据第4版STROBE声明[5]中横断面研究清单的方法学部分结合Sanderson等[6]研究的观察性研究质量评价工具的系统评价设计，评价内容包括研究设计、研究设置、参与者、变量、数据、偏倚、样本大小、定量变量、统计方法、利益冲突10个方面[7]。

1.5 统计学方法

对提取的资料信息进行转换后采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。转换公式如下：

通过χ2检验结合I2值确定研究间是否存在异质性,若P>0.1，I2<50%则认为多个研究异质性可以接受，可选用固定效应模型进行分析；如果P≤0.1,I2≥50%则认为多个研究异质性较大，分析异质性来源，如数据从临床角度能够进行合并,可选用随机效应模型进行分析，最后计算Summaryr值及95%CI,用森林图展示各个研究结果的特征，P<0.05为差异有统计学意义。通常情况下,通过相关系数r绝对值的取值范来判断变量间相关强度：0.8～1.0表示极强相关；0.6～0.8表示强相关；0.4～0.6表示中等程度相关；0.2～0.4表示弱相关；0.0～0.2表示极弱相关或无相关。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得612篇文献，其中中文文献180篇，英文文献432篇。删除重复发表和交叉文献90篇，经阅读文题和摘要，排除323篇，再通过阅读全文、质量评价后，最终纳入9篇文献[4,8-15]，共2 113名护理人员。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的质量评价

纳入的9项研究资料均来源于教学医院或社区医院，在评价的10个方面12个条目中，符合9个及以上条目的文献有8篇(89%)，即大部分研究变量定义明确，统计方法正确，文献质量较好，详见表2。

2.3 Fisher′sZ中间转换值的Meta分析

2.3.1 死亡恐惧因子与临终关怀态度

9项研究[4，8-15]报道了死亡恐惧因子与临终关怀态度间的相关系数，数据转换后分析，各研究间异质性较小(I2=18%，P=0.29)，详见图2。故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：Summary Fisher′sZ值有统计学意义，经敏感性分析发现，Wang[14]研究结果所占权重最大，剔除此项研究后，Fisher′sZ值95%CI为(-0.27，-0.17)，仍有统计学意义；采用逐一排除法进行敏感性分析，逐个排除Wessel[8]、Braun[9]、Sedigheh[10]、 Cevik[11]、 Matsui[12]、孟召霞[13]、Dunn[4]、Miyashita[15]等研究，Fisher′sZ值95%CI分别为(-0.24，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.22，-0.12)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.24，-0.15)，仍均有统计学意义，表明该结果稳定。

2.3.2 自然接受因子与临终关怀态度

8项研究[4，8，10-15]报道了自然接受因子与临终关怀态度间的相关系数，数据转换后分析，各研究间异质性较大(I2=86%，P<0.000 01)，详见图3。故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：Summary Fisher′sZ值有统计学意义，经敏感性分析发现，Wang[14]研究结果所占权重最大，剔除此项研究后，Fisher′sZ值95%CI为(0.02， 0.37)，仍有统计学意义；采用逐一排除法进行敏感性分析，逐个排除Wessel[8]、Sedigheh[10]、孟召霞[13]、Dunn[4]、Miyashita[15]、Cevik[11]、Matsui[12]研究，Fisher′sZ值95%CI分别为(0.02，0.31)(0.02，0.32)(0.04，0.32)(0.01，0.23)(0.02，0.32)(0.07，0.37)(0.07，0.37)，仍均有统计学意义，表明该结果稳定。

2.3.3 死亡逃避因子与临终关怀态度

7项研究[4，8-9，11，13-15]报道了死亡逃避因子与临终关怀态度的相关系数，数据转换后分析，各研究间异质性较大(I2=94%，P<0.000 01)，详见图4。故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：Summary Fisher′sZ值有统计学意义，经敏感性分析发现，Wang[14]研究结果所占权重最大，剔除此项研究后，Fisher′sZ值95%CI为(-0.69，-0.22)，仍有统计学意义；采用逐一排除法进行敏感性分析，逐个排除Wessel[8]、Braun[9]、孟召霞[13]、Cevik[11]、Dunn[4]、Miyashita[15]研究，Fisher′sZ值95%CI分别为(-0.64，-0.16)(-0.68，-0.16)(-0.69，-0.19)(-0.69，-0.22)(-0.69，-0.21)(-0.69，-0.18)仍均有统计学意义，表明该结果稳定。

2.4 发表偏倚

死亡恐惧因子与临终关怀态度相关性指标漏斗图分析结果显示：大部分研究聚集于漏斗顶端，各研究结果发表偏倚较小，入选研究具有较好代表性，详见图5。

2.5 护理人员死亡态度与临终关怀态度关系

本研究将Summary Fisher′sZ值换算为Summaryr值来评价护理人员死亡恐惧因子、自然接受因子、死亡逃避因子与临终关怀态度的相关关系，通过公式计算得Summaryr值分别为-0.19[95%CI(-0.23,-0.14)]，0.18[95%CI(0.04,0.32)]，-0.42[95%CI(-0.65,-0.20)]，死亡恐惧因子、死亡逃避因子与临终关怀态度呈负相关(P<0.01)，即死亡恐惧因子和死亡逃避因子得分越高，临终关怀量表得分越低，表明护理人员临终关怀态度越消极；自然接受因子与临终关怀态度呈正相关(P<0.01)，即自然接受因子得分越高，临终关怀态度量表得分越高，表明护理人员临终关怀态度越积极。此外，临终关怀态度总分与趋近接受因子、逃离接受因子相关性检验无统计学意义(P>0.05)。

表1 纳入研究基本特征

表2 纳入研究的质量评价结果

注：Y表示有，N表示无或未提及

图2 死亡恐惧因子与临终关怀态度的fisher′s Z比较

图3 自然接受因子与临终关怀态度的fisher′s Z比较

图4 死亡逃避因子与临终关怀态度的fisher′s Z比较

图5 死亡恐惧因子与临终关怀态度相关性漏斗图

3 讨论

研究结果显示：护理人员的临终关怀态度总分与死亡恐惧因子、自然接受因子、死亡逃避因子相关系数分别为-0.19，0.18，-0.42，死亡恐惧因子、死亡逃避因子与临终关怀态度呈负相关，可能是由于面对死亡时产生恐惧的护理人员对死亡话题多持回避和禁忌态度，其对临终关怀及临终护理工作的态度与一般护理人员相比更为消极，与Wang等[14，16]观点一致。自然接受因子与临终关怀态度成正相关，可能是由于将死亡视为自然规律的护理人员，对死亡的消极思想和情感水平较低，更能正视生命的意义，理解病人家属失去亲人的悲痛，从而更好地维护临终病人尊严，提高临终病人生命终末期生活质量，同时给予家属支持[10]。在所有医务工作者中，临床护理人员在临终关怀工作中付出的时间比例最高，其死亡态度与对待临终病人的态度是影响临终病人临床护理行为的重要因素[17]，帮助护理人员树立正确的死亡态度和积极的临终关怀态度是提升临终关怀工作质量的重要条件。

多项研究显示：开展死亡教育培训有利于改善护理人员临终关怀态度，促进临终关怀有效实施[18-20]，尤其是对经验不足、较年轻的护理人员而言，培训帮助更大[21]。但就我国而言，受各地区文化差异、临终关怀发展水平等因素影响，不同地区护理教育对死亡教育关注度不同，大部分地区护理人员在校学习期间及工作期间都缺乏有关死亡教育的系统课程。未来应在临终关怀课程培训中加强死亡教育培训，可对临床医护人员采取多种形式的在职培训，以更好地满足临终关怀服务需求。

4 不足之处及建议

①由于本研究仅检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全；②对死亡态度与临终关怀态度相关性研究仅以Pearson相关系数为结局指标，研究结果可能存在一定偏倚；③本研究纳入文献数量较少，且未进行亚组分析。建议以后研究中加大样本量，做好调查中的质量控制，进一步阐述死亡态度对临终关怀态度的影响程度。