功能性敷料治疗供皮区创面效果的Meta分析

游离皮片移植术的广泛应用使供皮区创面治疗受到临床重视，而采用敷料治疗供皮区创面可以在不同程度上促进创面愈合、减轻疼痛、减少感染及瘢痕发生[1]。临床上常用的供皮区创面治疗敷料为传统湿润性不粘纱布[2]，但随着医学技术不断发展，功能性敷料在供皮区创面治疗中的应用逐渐得到医学专业人员重视，法国、英国等国家甚至将功能性敷料作为治疗供皮区创面的首选方法[3-4]。考虑到目前国内外对供皮区创面敷料的选择多基于个体经验及疗效指标，基于敷料本身在供皮区创面治疗效果的研究相对较少，且未形成统一指南和共识，故本研究利用Meta分析方法对国内外相关随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

国内外公开发表的随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法；语种不限。

1.1.2 研究对象

需进行游离皮片移植术的病人。致伤原因不限、取皮厚度不限、取皮部位不限。

1.1.3 干预措施

试验组采用功能性敷料治疗，对照组采用传统敷料治疗。其中，功能性敷料包括泡沫敷料、水胶体敷料以及藻酸盐敷料，不含银离子等抗菌成分；传统敷料为湿润性不粘纱布，包括凡士林纱布和石蜡纱布，不含抗生素等抗菌成分。各种敷料的厂家、成分、使用时间不限。两组供皮区创面仅允许干纱布和绷带作为二级敷料。

1.1.4 结局指标

创面愈合时间、创面感染率、创面疼痛程度、创面瘢痕生长情况。其中，创面愈合时间在本研究中定义为创面完全上皮化所需要时间[5]；创面疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)或数字等级评分法(NRS)进行评价；创面瘢痕生长情况采用温哥华瘢痕量表(VSS)[6]评估。

1.1.5 排除标准

①试验组或对照组应用两种或以上敷料组合，上述二级敷料除外；②动物实验；③通过各种渠道仍无法获得完整原文；④重复发表的文献；⑤原始研究中关于结局指标的统计学数据，本研究无法直接应用也无法通过换算后应用。

1.2 检索策略

以“transplant donor site*”“donor site*”“skin graft*”“dressing*”“occlusive dressing”“bandage*”“gauze”为检索词检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO数据库，以“供皮区”“敷料”“功能性敷料”“纱布”为检索词检索中国学术期刊全文数据库、万方数据平台、维普中文科技期刊数据库，文献发表时间为各数据库建库至2018年12月。遵循Cochrane系统评价员手册的检索策略。以PubMed为例，具体检索策略如下：

#1 (“transplant donor site*”[Title/Abstract]) OR (“donor site*”[Title/Abstract]) OR (“skin graft*”[Title/Abstract])

#2 (“bandage*”[Title/Abstract]) OR (“dressing*” [Title/Abstract])

#3 (“gauze”[Title/Abstract])

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选和资料提取

文献筛选和资料提取均由2名评价者独立进行，并交叉核对，分歧通过第三方评价者裁决，缺乏的资料数据尽量与作者沟通获取。资料提取包括纳入研究的基本信息(第一作者、发表时间)、研究对象基本特征(年龄、性别、样本量、创面数量)、供皮区创面特征(供体部位创面皮片厚度、供体部位创面部位、供体部位创面面积)、取皮方式、干预措施、结局指标等。

1.4 质量评价

采用改良的Jadad量表[7]，由2名评价者对入选文献独立进行质量评价，分歧由第三方评价者裁决。Jadad量表评分内容包括4个方面:随机序列的产生、盲法、分配隐藏、失访情况。总分1～3分视为低质量研究，≥4分视为高质量研究。由于敷料易于识别，导致纳入的研究中未能采用双盲法。因此，本研究中双盲法的采用与否不影响研究者对研究结果的判断，因此“盲法”评分均为2分。

1.5 统计学方法

运用RevMan 5.3统计软件进行资料分析。计量资料以均方差(mean difference，MD)作为效应统计分析指标，计数资料以相对危险度(relative risk，RR)作为效应统计分析指标，并计算95%置信区间(CI)，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Cochrane Q检验I2值结合χ2检验对各研究结果进行异质性分析，当P>0.1，I2<40%，认为各研究间差异可以接受，采用固定效应模型进行分析；当P≤0.1，I2≥40%，认为各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。发表偏倚采用漏斗图和Egger检验进行评价。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出文献527篇，其中外文文献385篇，中文文献142篇。经严格筛选后，最终纳入文献13篇[8-20]，其中中文文献8篇[8-15]，英文文献4篇[16-19]，法文文献1篇[20]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

2.2 纳入研究的质量评价(见表2)

2.3 Meta分析结果

13项研究共纳入1 057个供皮区创面，其中应用功能性敷料治疗的供皮区创面577个，应用传统敷料治疗的供皮区创面480个。两位评价者间文献筛选一致性为92%，文献质量评估一致性为85%，分歧由第三方进行判定和解决。

2.3.1 创面愈合时间

9项研究[8,10,12-14,16,18-20]报道了创面愈合时间，各研究间异质性可以接受(P=0.38，I2=7%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：功能性敷料组创面愈合时间短于传统敷料组，两组相比差异有统计学意义[MD=-2.20,95%CI(-2.56，-1.84)，P<0.000 01]，详见图2。

2.3.2 创面感染率

10项研究[9-15，17-18,20]报道了创面感染率，其中4项研究[14-15,17-18]两组感染数均为0，即感染率为0，故将其剔除数据合并范围，对其余6项研究[9-13,20]进行分析，各研究间异质性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：功能性敷料组创面感染率低于传统敷料组，两组相比差异有统计学意义[RR=0.22,95%CI(0.10，0.51)，P=0.000 4]，详见图3。

2.3.3 创面疼痛程度

4项研究[8-9,13,20]报道了创面疼痛程度，其中1项研究[9]试验组评分为0分，故将其剔除数据合并范围，对其余3项研究[8,13,20]进行分析，各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=99%)，分别对纳入的3项研究进行分析发现，3项研究中仅1项研究[13]结果显示功能性敷料组创面疼痛程度轻于传统敷料组(P<0.01)，其余2项研究[8，20]结果均显示功能性敷料组创面疼痛程度与传统敷料组相比，差异无统计学意义(P=0.05)，表明功能性敷料在降低供皮区创面疼痛方面疗效有待进一步验证。

2.3.4 创面瘢痕生长情况

2项研究[13,19]报道了创面瘢痕生长情况，Meta 分析结果显示：以上 2 项研究功能性敷料组创面瘢痕评分均低于传统敷料组[Bian等研究：MD=-1.60，95%CI(-2.63,-0.57)；许腊梅等研究：MD=-1.60，95%CI(-2.58,-0.62)]，其合并结果显示：两项研究间异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。合并后Meta分析结果显示：功能性敷料组创面瘢痕评分低于传统敷料组，两组比较差异有统计学意义[MD=-1.60,95%CI(-2.31，-0.89)，P<0.000 01]。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本特征

注：①创面愈合时间；②创面感染率；③创面疼痛程度；④创面瘢痕生长情况

表2 纳入研究的质量评价结果 分

图2 功能性敷料组与传统敷料组创面愈合时间的Meta分析

图3 功能性敷料组与传统敷料组创面感染率的Meta分析

2.3.5 发表偏倚评估

观察创面愈合时间、创面感染率2项结局指标的漏斗图，漏斗图两侧基本对称。详见图4、图5。同时运用Stata 12.0软件对以上2项结局指标分别进行Eggers检验，得出创面愈合时间P>0.67，创面感染率P>0.07，提示纳入研究结果不存在发表偏倚。创面疼痛程度及创面瘢痕生长情况两项结局指标因纳入文献较少，不适合进行发表偏倚评估。

2.3.6 亚组分析

将3种功能性敷料(水胶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料)的创面愈合时间、创面感染率2项结局指标与传统敷料进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；将水胶体敷料、藻酸盐敷料创面疼痛程度与传统敷料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。泡沫敷料组因例数较少，故未进行疼痛程度亚组分析。结果详见表3。创面瘢痕生长情况指标因纳入文献较少，无法进行亚组分析。

图4 创面愈合时间漏斗图

图5 创面感染率漏斗图

表3 亚组分析

3 讨论

3.1 本研究的意义

游离皮片移植是创面修复最常用技术，大面积皮肤烧伤病人往往需要行多次自体皮肤移植，需对同一部位进行反复取皮，若术后供皮区创面得不到恰当处理，可能造成愈合时间延迟，瘢痕增生，进而影响再次手术时机。国外学者致力于找出治疗供皮区创面的最佳敷料，但由于纳入研究中结局指标定义不明确，评估工具、干预及评估时间不一致等临床、方法学差异，各研究间异质性较大，难以统一评价。目前已发表的5项相关系统评价[21-25]中仅有1项Meta分析[21]，这项Meta分析对21项应用敷料治疗供皮区创面疼痛的研究进行定量分析，结果显示异质性较大，考虑主要与纳入敷料种类较多、干预手段不同有关。本研究基于现有大型调查数据结果[2-4]，选取临床应用较广的敷料作为研究对象，通过制订更严格的纳入和排除标准，明确结局指标测量工具，进行亚组分析，尽可能降低研究间异质性，其与已发表的相关系统评价相比，总体偏倚较低，研究结果较可靠；漏斗图大致对称，Egger检验无统计学差异，发表偏倚对结果影响小；纳入文献大多为中文文献，研究结果对指导我国临床敷料选择具有参考价值。

3.2 研究结果讨论

3.2.1 功能性敷料能促进供皮区创面愈合，减轻增生性瘢痕形成

功能性敷料可以为供皮区创面提供密闭或半密闭湿性环境，能有效控制液体渗出，促使创面角化细胞增多，提高上皮细胞再生能力；敷料材质利于新生上皮爬行扩展，揭除敷料时不会损害新生肉芽组织[1，26]，从而有利于加速创面愈合，提高愈合质量。在创面瘢痕生长情况的Meta分析中，纳入的2 项研究及合并效应指标均显示功能性敷料组创面瘢痕评分均低于传统敷料组，但由于该结局指标纳入文献较少，其结果还需更多研究支持。

3.2.2 功能性敷料能降低供皮区创面感染率

取皮后供皮区创面新鲜，密闭或半密闭的功能性敷料犹如一道保护性屏障，能有效阻隔外界异物或微生物，降低创面感染率。其中，水胶体敷料中的亲水微粒与伤口渗液作用后形成胶状物能防止细菌入侵；藻酸盐敷料可使创面酸碱度下降，微酸环境能有效抑制细菌繁殖；泡沫敷料能有效管理创面渗液，减少感染发生[1，26]。

3.2.3 功能性敷料与传统敷料在减轻供皮区创面疼痛方面差异不明显

本研究显示：功能性敷料组创面疼痛程度与传统敷料组相比，差异无统计学意义[MD=-1.40,95%CI(-3.50，0.70)，P=0.19]，与国外Meta分析结果一致[21]，且该结局指标也存在高度异质性，提示结果可信度较低。分析其异质性来源可能为：①纳入的4项研究[8-9,13,20]疼痛评估时机存在差异，其中3项研究[8-9,20]测量揭除敷料时疼痛程度，1项研究[13]则测量换药时、躯体制动和非制动过程中的平均疼痛程度；②进行亚组分析后，显示亚组间异质性较小，但各亚组内异质性较大，提示功能性敷料的类型可能不是异质性来源，而同一类型敷料间异质性较大原因可能是由于敷料厂家来源不同造成；③评估工具不同，2项研究[8，13]采用NRS法，另外2项研究[9，20]则采用VAS法测量疼痛程度；④1项研究[20]指标数据形式不统一，在对这些数据进行换算时，可能存在偏差。

3.3 本研究的局限性

①本次纳入的文献中，仅有2篇文献[10-11]病人取皮厚度为刃厚皮片，其余均为中厚皮片，提示功能性敷料在中厚皮片供皮区创面中应用广泛且疗效显著，但对刃厚皮片和全厚皮片供皮区创面疗效还有待探讨。②本研究各亚组纳入的文献数少，因此判定单一功能性敷料疗效，还需通过更多高质量研究予以进一步验证。③本研究制订了严格的文献纳入和排除标准，可能存在因敷料成分不符、指标定义不明等无法纳入分析的文献，导致纳入文献量较少。④由于敷料易识别，纳入研究大多未采用双盲法，导致结果存在一定偏倚。

3.4 对未来的启示

目前功能性敷料在供皮区创面治疗中的应用已较为成熟，其疗效符合临床对理想敷料[2]的要求，即能促进伤口愈合、控制感染及减少增生性瘢痕形成，但受纳入文献数量及质量限制，上述结论在未来仍需开展更多高质量研究予以验证。