喉癌喉切除术患者院外康复训练依从性及其影响因素调查

闫树婷 高晓葳 杨芳

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

喉癌是头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一，目前外科手术仍为其主要治疗手段之一[1]。喉癌喉切除术从过去强调彻底清除肿瘤，发展到现在保证肿瘤彻底切除的前提下，尽可能的保存喉的功能，从而尽可能提高患者的生活质量。由于术后常会引起患者发音、吞咽功能障碍，因此在拔除胃管后进食吞咽时，往往会出现呛咳，导致进食不顺畅，严重影响患者生活质量。研究表明，对喉癌喉切除术患者实施康复训练，可明显改善患者术后误吸情况，促进发音、吞咽功能康复[2]。因此，关注喉癌喉切除术患者康复训练的依从性具有重要的临床意义。本研究旨在探究喉癌喉切除术患者院外康复训练依从性状况，并分析其影响因素，为护理人员对喉癌患者进行健康教育，制定针对性的护理干预方案提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年10月至2017年5月我院耳鼻喉科行喉切除术的喉癌患者作为研究对象，所有患者均被确诊为鳞状细胞癌。纳入标准：①经临床及病理学检查首次确诊的喉癌患者，且实施了全喉与部分喉切除术； ②意识清楚且能够以书面或口头方式完成问卷调查；③签署知情同意书，配合工作者。排除标准：①依赖阿片类药物、强止痛剂，或药物滥用者；②合并心、脑、肺、肝脏、肾脏等器质性疾病；③正在参与或以往参与过干预试验研究。

1.2 研究工具 采用自制“喉癌喉切除术患者康复训练依从性调查问卷”评估患者院外康复训练依从性。该问卷在相关文献基础之上[3,4]，并结合临床经验设计形成初稿，再经3 名护理专家评审后修改而成，测得该问卷内容效度为0.96；通过对30 例已完成手术的喉癌患者进行预试验测得Cronbach’s α 系数为0.947。问卷包括患者的基本资料和康复训练依从性两部分。基本资料包括患者的年龄、性别、文化程度、居住地、婚姻状况、医疗付费方式、工作性质、人均月收入； 康复训练依从性共有3 个维度16 个条目，即与身体锻炼相关的依从（8 个条目）、与锻炼效果监测相关的依从（4 个条目）和锻炼过程中主动寻求建议相关的依从（4 个条目）。每个条目采用1～4 级评分，即根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到，分别赋予1、2、3、4 分，16 个条目总分之和为康复训练依从性总得分，调查问卷得分越高，表示患者康复训练依从性越好。为更客观地反映患者依从性高低，将依从性得分转换为依从率，计算方法为实际得分/理论最高分×100%，将依从率的高低分为高(＞75%)、中（50%～75%）、低（＜50%）三个水平[3]。如果得分＞75%，则视为患者康复训练依从性较好。

1.3 研究方法 调查前，首先对调查员进行统一培训，统一调查术语及问卷填写要求和注意事项；调查时，研究者首先向患者告知本次研究的目的，并说明问卷填写的方法及注意事项，问卷由患者本人在规定时间内填写并当场收回。调查者当场检查问卷填写情况，及时查漏纠正错误，以确保每份问卷的真实有效。问卷调查在患者出院后1 个月门诊复查时进行，此次共发放问卷110 份，收回有效问卷95 份，有效率86.4%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，等级资料以构成比表示，单因素分析分别采用Wilcoxon 秩和检验和Kruskal-Wallis H 检验，多因素分析采用二元Logistic 回归分析(入选标准0.05，排除标准0.10)。

2 结果

2.1 调查对象基本资料 95 例调查对象中，男62 例，女33 例；年龄32～72 岁，平均（51.1±9.3）岁；其中声门上型癌24 例，声门型30 例，声门下型23 例，跨声门型18 例；文化程度：小学及以下21 例，初中29 例，高中或中专35 例，大专及以上10 例。居住地：城市51 例、农村44 例。婚姻状况：已婚85 例，非在婚10例。人均月收入2 100～12 000 元，中位数为3 900 元。

2.2 调查对象院外康复训练依从性得分及依从率 见表1。

表1 喉癌手术患者院外康复训练依从性得分及依从率(n=95)

2.3 调查对象不同人口学特征康复训练依从性单因素分析 单因素分析结果显示，不同年龄、 文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、人均月收入者康复训练依从性不同。见表2。

表2 不同人口学特征调查对象康复训练依从性比较（n=95）

2.4 影响康复训练依从性的Logistic 回归分析 以调查对象康复训练依从性低中和高为因变量，将患者基本资料中单因素分析有意义的自变量 （多分类名义变量进行哑变量处理）纳入模型，建立Logistic 回归模型。模型采用极大似然估计前进法进行逐步回归分析。变量赋值见表3。

表3 Logistic 回归模型的变量赋值

分析结果显示：回归模型似然比检验结果为χ2=30.479，P=0.000，模型拟合较好。Logistic 回归分析显示影响患者康复训练依从性的独立因素有年龄、文化程度、人均月收入。见表4。

表4 康复训练依从性影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 喉癌喉切除术患者院外康复训练依从性有待提高 喉癌患者通过手术方式将全喉或部分喉切除后，由于喉部结构缺损，吞咽和发音功能受到影响，加上气管造口、 气管套管的置入又进一步加重了术后进食的困难，常使患者进食时发生呛咳，以致不敢进食，从而影响术后的恢复，降低患者生活质量。喉癌喉切除术患者院外康复训练包括发音功能训练和吞咽功能训练等居家康复训练，是一个长期、连续的过程。杨华等[2]研究表明，对23 例喉部分切除术的喉癌患者实施康复训练后，可明显改善患者术后误吸情况，促进吞咽功能恢复。王天琦等[5]研究结果也发现，对喉癌喉切除术后的患者进行发音及吞咽功能训练指导，可有效降低患者的致残率及并发症的发生率，改善患者的生活质量。因此，喉癌术后患者的院外康复训练对改善机体功能、 提升生活质量至关重要。康复训练依从性是指喉癌患者遵从医护人员的指导和建议，参与康复训练的程度[6]。患者的依从性越高，患者从疾病中恢复的就越快、越好。

本研究调查结果显示喉癌喉切除术患者院外康复训练依从性总体偏低，平均得分（42.31±7.91）分，且康复训练依从率较高的患者仅占26.3%（25 例），60%（57 例）的患者依从性在中等水平。从康复训练依从性各维度的统计分析结果看，本研究中以身体锻炼依从性最好，有44.2%的患者依从性较高，但训练监测依从率＞75%的患者只有21.1%，多数患者在出院后能坚持医护人员的指导进行康复训练，但并未完全按照医护人员制定的标准方案进行，而是按照自己的意愿简化了训练方案，主要表现为每个患者训练的次数和每次的训练的持续时间不达标，没能主动评估训练效果。值得注意的是，寻求建议依从更加应该引起重视。本结果显示，只有18 例（18.9%）患者依从率＞75%。其原因可能与医患之间沟通渠道尚不完善有关。目前患者与医护人员之间就康复训练问题的沟通还仅局限于门诊复查。提示医护人员应重视喉癌喉切除术患者康复训练依从性，为患者提供延续性护理服务，通过多媒体方式（微信、QQ）加强患者出院后的沟通与指导，同时督促患者有效的监测自我康复训练的效果。

3.2 喉癌喉切除术患者院外康复训练依从性影响因素分析 单因素分析结果显示，不同年龄、 文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、人均月收入者康复训练依从性不同，将其纳入Logistic 回归模型发现，年龄越大，文化程度越低，低收入家庭的患者康复训练依从性较差。究其原因，年龄较大的患者，思想较年轻人更为保守，接触健康信息的机会也低于年轻人，并且随着机体的衰老，自我监督的意识也逐渐降低，导致康复训练的依从性变差。与低学历患者相比，高学历患者更重视机体功能的康复，对未来有较高的期望值，并能正确理解康复方案和训练方法。季玉花等[7]研究也发现文化程度能够影响脑卒中患者早期康复训练依从性。人均月收入不同的患者面对的经济压力也不同，人均月收入较低的患者在出院后关注的焦点集中在家庭的生计及因治疗疾病所欠的债务上，往往会产生焦虑、悲观等负面情绪，从而忽略了康复训练的持续性； 而人均月收入较高的患者后顾之忧更少，有更多的时间和精力投入到康复训练之中，因而其依从性相对较高。黄剑等[8]对乳腺癌患者出院后功能锻炼依从性影响因素分析中亦得出了患者的经济状况能够影响功能锻炼依从性。

综上所述，喉癌喉切除术患者院外康复训练依从性整体欠佳，对喉癌术后患者医护人员应该有针对性的、系统的康复训练教育，尤其是低学历、低收入的老年患者。同时应加强延续性护理干预在临床实践中的应用，加强院外随访、监督。由于本研究调查对象偏少，研究结果可能会存在一定的偏倚，对研究结论仍需进一步扩大样本量进行验证。