管好用好病案信息资源策略刍议

文·李永霞

病历档案（病案）是医院医务人员在疾病诊疗过程中形成的文件材料，是对患者进行诊疗、护理的真实记录。从医院层面来看，病案不仅客观、全面、连续地反映疾病诊治的全过程，还真实记录了医院的管理质量和服务水平，客观反映了医院发展历史面貌，其所包含的丰富信息，更是医学研究、课题规划、管理创新等方面的可靠依据。从国家层面来看，大量的病案是国家重要的医疗大数据，对于医疗体制深化改革、医药卫生方针政策的制定与实施、跨院跨区医疗合作与学术研究、疾病控制与健康卫生方面的决策部署等方面都有十分重要的意义。所以，管好用好病案资源，是既为患者、医院负责，又有利于国家健康卫生事业发展的一项非常必要也非常重要的工作。

一、当前病案管理存在的主要问题

（一）认识不到位。长期以来，不少医院由于历史和认识上的原因，很大程度上忽视了对病案的管理，存在着机构设置不明确，缺乏投入，病案管理人员配置不合理，甚至缺编严重的现象，造成管理上缺位、体制上缺失。

（二）管理不规范。目前，国家还没有出台有关病案管理的法规和标准规范，卫生行政管理部门虽然出台《医疗机构病历管理规定》，对病历起到一定的规范作用，但只是从医疗专业角度提出的，并没有从档案专业角度对病历档案的收管存用和病案管理的体制机制、机构设置、人员配备、责任能力等方面，提出标准要求和行政措施。各医院各行其是，造成管理制度不严密，病案格式、目录样式、著录数据等不统一，病案不完整，有时发生流失和损坏病案的情况， 甚至存在人为修改病案的现。有些医院的病案管理粗放，设备简陋，库房紧缺，导致医院病案规范管理上存在严重问题，存在诸多安全隐患。

（三）管理模式落后。目前，多数医院病案管理工作仍以手工操作为主，计算机管理为辅。病案只是医院临床诊疗的“附属品”， 病案管理没有纳入医院信息化规划， 以致检索途径单一，查找资料困难， 病案管理工作效能低下，严重影响了病案资料为本院医疗、教学、科研的服务功能。各医院过分强调病案的保密性，又没有相应的病案信息交流平台，从而局限了病案信息资源的开发利用，特别对疑难杂症的诊治和一些突发性疾病的预测和控制，缺乏交流，使作为医疗大数据和存有准确诊疗信息的病案价值没有得到充分体现。

二、趋势与对策

目前，互联网+、大数据、云计算、区块链、物联网等信息技术的成熟运用和普及，为病案信息开发和传递创造更加良好的外部环境。随着卫生行政管理部门和医院管理人员对病案信息的认识及重视程度的提高，社会各行各业对病案信息利用增多，国家、社会和医院必将投入更多的资源，加强对病案信息的收集、加工、处理、分析和数据共享。

（一）完善法规制度，建立病案管理规范化长效机制

1.卫生行政管理部门会同档案行政管理部门，深入调研和分析，制定病历档案管理部门规章，将病案管理列入对医院等医疗机构的考核内容，强化行政干预，促进病案管理规范化建设；制定病案的收管存用和病案管理的体制机制、机构设置、人员配备、责任能力等方面标准规范，确保病案管理工作有章可循，步入规范化管理轨道；制定病案管理人员培训计划，定期组织业务培训，培养一批既懂医学知识又懂档案管理和网络技术的复合型人才，提高病案管理队伍的整体素质。

2.卫生行政管理部门和档案行政管理部门，要加强对病案管理工作的监督指导，强化宣传引导，提高医院等医疗机构的认识，把病案管理工作纳入医院工作计划规划，纳入工作议事日程，纳入考核内容。医院要根据法规和业务标准，结合实际情况，建立健全病案管理规章制度，成立档案工作机构，建立档案工作网络，明确责任分工，规范病案的收管存用各个环节和管理部位；制定一系列业务标准，做到收集齐全完整、整理规范标准、保管安全可靠、利用规范高效。通过上述措施和办法，建立起医疗机构病案管理的长效机制，促进病案管理工作步入规范化、系统化新阶段，达到夯实基础、长久规范的目的。

（二）加强信息化建设，充分发掘病案信息资源价值

1.卫生行政管理部门要统一组织和协调，构建病案信息网络管理平台，在处理好个人隐私、知识产权保护和开发利用关系的基础上，要求在一定的地域或全国范围内，逐步实现资源共享，突破局限性，充分利用好医疗大数据，为健康卫生事业发展发挥好基础性、支撑性作用；会同档案行政管理部门，制定元数据标准、传统病历数字化标准、管理流程和检测标准，以及电子病历归档管理与封装标准、病案信息资源共建共享标准等，确保病案信息资源开发利用安全可靠、规范高效。

2.医院等医疗机构要把病案管理信息化列入本院信息化规划，建立自己的病案信息管理系统，并与临床医疗等系统同部署、同建设，做到无缝衔接，为医疗、教学、科研第一线及时提供病案信息服务。同时临床医疗等系统产生的电子病历随时归档，做到规范保管、安全存储、长期可用。要建立病案信息自动分析系统，使有关人员及时得到有效的信息分析结果，发挥统计的咨询、监督与预测功能，为医院管理和决策提供真实可靠的依据和原始凭证。我们还要立足于丰富的病案信息，借助信息技术，加强病案资料的编研工作，深挖资源，体现价值。一是要主动深人到医疗、教学、科研以及社会的第一线，随时了解使用者对病案信息的需求，在不违反法规的原则下，对病案资料进行加工整理，及时提供准确的病案资料；二是要围绕医院的中心工作 ，做好选题，系统搜集病案资料，编出内容丰富、准确的材料，为领导决策、为各业务部门和社会各界掌握和了解情况，提供详尽可靠的依据和参考，充分发挥病案信息的宝贵价值和重要作用。

三、结语

总之，我国的病案管理工作面临着良好发展机遇，也正处于发展的关键时期。要解决目前存在的主要问题，尽快改变落后状况，就必须抢抓机遇，从抓好病案管理的规范化、信息化建设两个方面入手，国家、医院和社会各界共同发力，才能推动病案管理工作向前发展，在服务于我国健康卫生事业发展和经济社会发展中，发挥出基础性、支撑性作用。