妊娠合并重症系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、重度子痫前期成功分娩1例

李亚光 刘恩令 周玉秀

【摘要】 系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性风湿性疾病，通常好发于在20～40岁之间育龄期女性[1]，病变可累及全身多脏器系统。因其对于妊娠结局的多种不良影响及其与妊娠之间复杂的相互作用，过去一度认为SLE是妊娠的禁忌，随着医学的发展，SLE患者孕育健康新生儿的成功率愈来愈高。现对我院1名重症SLE妊娠患者并发狼疮性肾炎及重度子痫前期成功分娩病例进行如下报道。

【关键词】 系统性红斑狼疮；妊娠；狼疮性肾炎

【中图分类号】R715 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）05-144-02

1 临床资料

患者女性，30岁，主因停经30+2周，呼吸困难、头晕2小时入院。患者SLE病史7年，规律口服甲泼尼龙3片1/日，芬乐2片1/日，病情平稳。患者自然妊娠，孕期规律按上述方式用药，定期查尿蛋白介于-～+++，抗心磷脂抗体阴性，未监测血压。G2P0，孕早期人工流产1次。入院2小时前出现呼吸困难，头晕，不能平卧，伴脸部麻木，生命体征：T 36.4℃，P88次/分，R 22次/分，200/120mmHg，产科彩超：单胎臀位（估计孕周30w0d），胎儿S/D偏高，孕妇腹腔积液。查体：双下肢指凹性水肿（++）。产科情况：宫高30cm，腹围98cm，未触及宫缩，先露臀，左骶前，未入盆，胎心130次/分，阴道检查：宫颈管未消，宫口未开。骨盆外测量：23cm-26cm-20cm-8.0cm。化验检查：WBC：15.11×109/L；总蛋白51.90g/L，白蛋白27.90g/L；LDH374U/L；NT-proBNP774.00ng/L；APTT 54.4s，TT 30.8s；尿蛋白4+，潜血3+；胸腹部彩超：门静脉增宽，胆囊壁增厚，腹腔积液，胸腔积液。诊为：孕2产0宫内孕30+2周 左骶前；系统性红斑狼疮；狼疮肾炎；重度子痫前期。入院后予解痉，控制血压，促胎肺成熟，预防感染、白蛋白、利尿、甲強龙、丙种球蛋白、预防性输血小板等治疗。于入院第三天急行剖宫产，手术顺利，羊水色清，2500ml，新生儿男性，体重1130g，Apgar评分：生后1分钟评7分，5分钟评7分，10分钟评7分，胎盘胎膜娩出完整，术程顺利，术中出血约200ml，术后血压158/98mmHg。新生儿送新生儿科。患者术后第二天出现呼吸困难，不能平卧，化验提示中度贫血、血小板减少，低蛋白血症，低钾低钠血症；肺CT：双肺炎症，双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不良，腹腔积液，双侧胸壁软组织水肿；胸腔彩超：双侧胸腔积液，考虑SLE（重症活动期）、狼疮性肾炎、多浆膜腔积液、低蛋白血症、电解质紊乱，早产，Ⅰ型呼衰，遂予预防感染，利尿，输注红细胞、血小板，控制血压、心率、监测血氧、BNP，补钾、补钠、及抗SLE等治疗。术后第九天，新生儿一般情况好，患者情况好转，转至风湿免疫科治疗8天，病情平稳后出院。

2 讨论

目前SEL诊断标准多采用美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准，内容包括：颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏疾病、神经病变、血液学疾病、免疫学异常以及抗核抗体。公认的主要发病机制为外来抗原使得B细胞活化，耐受性丧失，刺激产生大量自身抗体[2]，造成全身多系统损害。

妊娠和SLE之间可以相互影响。SLE发病率女性明显高于男性（比例为9：1），这种差异与染色体及性激素在男女之间的差异密切相关。Smith-Bouvier DL等人的研究表明与染色体为XY 的小鼠相比，XX的小鼠对自身免疫疾病易感性增加，Scofield等人的研究发现XXY Klinefelter综合征患者相较于46XY男性SLE易感性增加14倍[3]。另一方面，女性促

性腺激素、雌激素、孕激素、催乳素可对SLE的发展恶化有一定的作用，其中雌激素可刺激自身免疫活性而雄激素可以抑制细胞及体液免疫及其之间的相互作用。而妊娠期妇女雌孕激素及催乳素水平明显高于正常人群，故而妊娠对可以使SLE病情加重，发展为活动性狼疮。有研究表明，孕期SLE的活性可增加2-3倍，比例高达35%～70%。

妊娠合并SLE最大危害在于不良妊娠结局，而SLE的进一步恶化导致狼疮性肾炎、狼疮性脑病、肺动脉高压等均迫使患者终止妊娠。研究表明妊娠合并SLE患者子痫前期发生率为25%（正常5%-8%），孕期发生活动性SLE比例为46.4%，发生子痫前期比例为8.3%，发生HELLP综合征比例为4.8%，而早产率和剖宫产率都显著增高，发生胎儿丢失的概率是正常女性的2倍，发生胎儿生长受限的比例为13.5%。

SLE患者妊娠属于高危妊娠，对于没有生育要求的患者，应建议其积极避孕，一旦确诊妊娠后应积极判断并监测患者各个脏器受累情况，以控制病情为前提最低剂量用药为宜，积极监测各项指标及胎儿生长发育情况，适当放宽剖宫产指征。目前SLE妊娠患者风湿科及产科随诊建议在妊娠28周前每4周一次，28周后每2周一次。对于血清学异常，随时有病情变化可能患者，应适当增加随诊频率。

参考文献：

[1] Jyoti B，Beatriz T S，Christopher W，et al.Unmet Needs in the Pathogenesis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus [J].Clin Rev Allergy Immunol.2018，55（3）： 352–367

[2] Vaishali R M，Abel S F，Esra M，et al.Pathogenesis of Human Systemic Lupus Erythematosus： A Cellular Perspective [J].Trends Mol Med. 2017， 23（7）： 615–635

[3] 邓冉冉，李增彦.妊娠合并系统性红斑狼疮61例临床分析[J].国际妇产科学杂志，2017，44（01）：95-98