基于品管圈的集束化护理干预在降低中心静脉导管相关性血流感染中的应用

王丽娟*，王 琳，陈 琼，胡艳红

（江苏省沭阳县中心医院，江苏 沭阳 223600）

随着中心静脉置管在ICU的广泛应用，中心静脉导管相关性血流感染（Catheter Related Bloodstream Infection,CRBSI）也成了院内感染的重要组成部分，11%-37%的院内感染与中心静脉置管有关[1]。徐秀华[2]指出，在 ICU，中心静脉置管者较未置管者血流感染率高出 20－30 倍。采取有效的干预措施至关重要。中心静脉导管集束干预策略（Central Line Bundle，CLB）指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。需要强调的是，在临床工作中，一定要持续的执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行[3]。但美国健康促进协会倡议的CLB临床应用实际效果差异较大[4]。因此，我ICU质控小组以循证护理为前提，利用品管圈管理工具，制订了符合我ICU实际情况的集束化护理干预措施，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4—9月在我ICU留置中心静脉导管共237例的患者，其中，2015年4—6月为现状把握阶段

共115例，男77例，女38例，平均年龄62.342岁；2015 年7—9 月为效果确认阶段共122例，男79 例，女 43例，平均年龄61.413岁。实施前后两组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈小组由9名成员组成品管圈确定圈徽，圈名为红心圈，寓意：红代表每个人的爱心，院科两级共同参与、统一管理，以敬业之心、关爱之心，降低CRBSI发生，提高重症患者的置管使用效率

1.2.2 主题选定及活动计划拟定

①根据ICU医院感染控制风险评估，“使用中心静脉插管”风险优先系数最高。②根据2017年第一季度ICU进行CRBSI监测时发现感染率明显升高，高于我院干预值，故此次品管圈主题为“降低CRBSI发生率”品管圈活动时间为2017年4月-10月，通过甘特图拟定活动计划，制定详细的活动执行计划表；

1.2.3 现状把握

品管圈小组成员根据我院自制的ICU病人使用中心静脉置管登记表及ICU中心静脉导管撤管指征评估表、手卫生依从性调查表等查检表进行调查，并现场观察医护人员置管及维护情况，利用头脑风暴法对引起CRBSI发生率升高要因进行分析，发现导致CRBSI发生率升高的主要因素有：为扩大无菌屏障、手卫生依从性低、操作不熟练、消毒隔离不到位、病人免疫力低下、ICU环境清洁与维护不到位；通过柏拉图进行统计分析见图1，显示为扩大无菌屏障33.3%，操作不熟练25%，手卫生依从性低16.7%，共占75%，根据80/20原则（又称二八定律）[5]将其定为本次品管圈活动的改善重点。

1.2.4 目标设定

来自上海市65所医院2009年-2010年数据显示，ICU中心静脉导管相关性血流感染率为2.3‰[6]国内CRBSI在ICU中发生率为5.2‰-7.2‰[7]，；结合我院2010-2017年ICU目标性监测CRBSI发生率，故将CRBSI发生率干预值定为5‰。目标值设定：在2017年9月底前，实施集束化干预策略，将CRBSI发生降到5‰以下。

1.2.5 解 析

依据圈员个人经验及文献资料查阅确定的改善重点进行分析和讨论，内容有穿刺置管时未扩大无菌屏障的原因，置管及采血时操作不熟练的原因及置管及采血时手卫生依从性低的原因，并绘制鱼骨图，见图2、图3和图4

图1 实施前引起CRBSI发生的主要因素柏拉图

图2 穿刺置管时未扩大无菌屏障原因分析鱼骨图

图3 置管及采血时操作不熟练原因分析鱼骨图

图4 置管及采血培养采血时手卫生依从性低原因鱼骨图

1.3 集束化护理干预对策

1.3.1 置管时扩大无菌屏障：研究显示

在进行中心静脉置管时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI发生率可高达6倍[8]。经调研，我ICU中心静脉置管操作者都能做到穿刺前洗手、戴帽子、戴医用口罩、穿无菌隔离衣及戴无菌手套，但无菌铺巾较小，并没有达到患者全身覆盖；围观者及指导者未戴帽子及口罩，达不到无菌屏障要求。针对这一调研结果，全体圈员讨论分析得出干预策略：①院感科与供应室协调，由供应室提供达到患者全身覆盖的无菌洞巾；②与后勤物资库协调，ICU申领一次性外科口罩用于中心静脉置管，并申领一次性中心静脉穿刺包，费用纳入成本核算；③限制围观人数，置管时要求无菌操作环境，要求围观者必须戴好帽子、外科口罩，必要时穿无菌隔离衣；④提供一治疗车专门用于中心静脉置管，物品保证齐全，定点放置、定期检查、定期消毒。

1.3.2 完善导管维护制度及血培养采血流程

①全体圈员在原有流程的基础上进行讨论，结合2016年发布，2017年6月1日施行的《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WST/509-2016修订了符合我ICU实际的中心静脉导管标准操作维护规程及血培养采血流程且在临床验证，并进行培训与考核；②一对一结对指导、监督：圈员与科内人员采用新老搭配、以老带新的模式，对维护及采血流程进行系统培训，全程指导并考核，通过者方能独立操作；③结对组每发生一例CRBSI，都要进行讨论分析，找出原因，提出改进措施；④增加随机抽查频次，院感科联合护理部共同关注，使执行制度及操作流程成为习惯和常态。

1.3.3 提高手卫生依从性

①院感科进行手卫生培训，主任及及护士长带头监督，提高洗手依从性。床旁均配备手消毒液，洗手池水龙头均为非手触式，洗手图示醒目、明显；②明确手卫生指征，如在手部接触置管部位前、后，更换敷料前、后，戴手套前及脱手套后均要进行手卫生，由圈员内的质控护士负责监督；③在原有调查表的基础上进行修订制定专门的置管维护及采血手卫生依从性调查表，为避免霍桑效应，抽一名实习生进行培训后进行调查；④重点关注低年资及新进科室人员在置管维护及采血过程中洗手依从性及正确率：每季度的科室考核中都有手卫生相关知识护理部及院感科随机抽查。

1.3.4 统计方法

采用SPSS 24.0统计软件进行分析，计数资料比较采用x2检验，以率（%、‰）表示；计量资料采用t检验，若P＜0.05则差异显著，有统计学意义。

2 效果确认

2.1 有形成果

①从实施前现状把握阶段到实施后效果确认阶段CRBSI发生率由7.65‰降到0，达成且超过预期目标5‰，

②实施后中心静脉导管使用率下降，与实施前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1 基于品管圈的集束化干预措施实施前后CRBSI发生率及中心静脉置管使用率情况比较

2.2 无形成果

品管圈活动前后，全体圈员6项能力自评得分（每项0-5分）见图5，。品管圈实施后，圈员6项能力自评得分均有所提高，活动成长9.7%-72.7%，见表2。

表2 品管圈活动前后圈员自我能力评价表

图5 品管圈活动无形成果-雷达图

3 讨 论

3.1 利用品管圈制定集束化护理干预对策对降低CRBSI发生率的意义

品管圈活动的开展遵循科学的管理手法,圈员群策群力,运用自己掌握的知识及日常工作中积累的经验,并大量搜索相关文献,制定出符合我ICU实际情况,切实可行的技术化干预措施。本研究显示，通过开展品管圈活动而制定的集束化干预措施使CRBSI发生率由7.65‰降到0，导管使用率从55.3%降到48.45%。

3.2 品管圈活动的过程提升了圈员能力

此次品管圈活动的不仅增强了ICU医生和护士之间、职能科室之间的沟通和交流，还增强了每位圈员的团队精神，变要我做为我要做，使自我价值得到了最佳体现。研究显示，圈员6项能力方面得到了很大提升，尤其品管圈手法运用提升了72%。

3.3 体现了多部门合作的良性循环

本次品管圈的顺利开展得益于护理部、院感科、供应室及ICU的多部门良性合作，通过品管圈活动搭建部门协作平台，使相关部门紧密联合起来，各司其职，构成解决临床实际问题的良性循环。

4 结 论

此次我院的品管圈活动，将循证护理方法应用于临床实践中，不仅降低了CRBSI发生率，更激发了护理人员的主动性和积极性，在ICU中形成较好的学习氛围，制定出了切实可行的集束化干预措施，并将导管维护标准化，血培养采血流程化，提高了ICU整体护理质量。日后，我们要将这种品管圈模式常态化，在循证护理的基础上制定出符合我院的更多的解决护理问题的措施，将此次研究价值最大化。