结构化管理模式在小腿皮肤软组织撕脱伤VSD干预中的应用

白燕玲 冯艳玲 邓小芬

[摘要]目的：探討结构化管理模式在小腿皮肤软组织撕脱伤负压封闭引流（VSD）干预中的应用及价值。方法：选取2016年9月-2018年9月笔者医院接受VSD治疗的小腿皮肤软组织撕脱伤患者98例，开展前瞻性研究。按抽签的随机方法，将所有患者分为两组，每组各49例，其中对照组采用常规护理，观察组实施结构化管理模式，干预时间为住院期间至出院后3个月。对比两组伤口创面感染情况及愈合时间，并分别于护理前及结束时，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、简化Fug1-Meyer量表（FMA）、功能性步行量表（FAC）及住院患者护理满意度调查量表评价两组患者负性情绪、下肢运动功能、步行功能及满意度。结果：观察组创面感染率为6.12%，显著低于对照组的20.41%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组创面愈合时间显著低于对照组（P<0.05）。观察组护理后SAS、SDS评分均显著低于护理前及对照组护理后（P<0.05），FAC、FMA评分均显著高于护理前及对照组护理后（P<0.05）。观察组护理实施后健康教育、人文关怀、服务可及性、质量及安全、总量表评分均显著高于护理前及对照组护理后（P<0.05）。结论：采用结构化管理模式能有效缓解小腿皮肤软组织撕脱伤患者VSD治疗时的负性情绪，减少创面感染发生率，缩短创面愈合时间，促进患肢功能早期恢复，提高患者护理满意度。

[关键词]结构化管理模式;皮肤软组织撕脱伤;负压封闭引流;创面感染;焦虑;抑郁

[中图分类号]R758.63    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）05-0154-05

Application of Structured Management Model in VSD Intervention for Skin and Soft Tissue Avulsion Injury of Leg

BAI Yan-ling，FENG Yan-ling，DENG Xiao-fen

（Department of Orthopedics，Nanhai Hospital，Foshan People's Hospital，Foshan 528200，Guangdong，China）

Abstract： Objective  In order to observe the value of structured management model in the intervention of vacuum sealing drainage （VSD） for skin and soft tissue avulsion injury of leg. Methods  98 patients with skin and soft tissue avulsion injury of the lower leg treated by VSD from September 2016 to September 2018 were included in this prospective study. According to the random method of drawing lots， all the patients were divided into two groups， 49 cases each， among which the control group adopted the conventional nursing mode， the observation group implemented the structured management mode， and the intervention period was from hospitalization to 3 months after discharge.Compared two groups of wound and the healing time， wound infection situation and in nursing before and at the end of the self-evaluation of anxiety scale （SAS）， depression self rating scale （SDS）， the simplified Fug1-Meyer scale （FMA） and functional walking scale （FAC） and hospitalized patients nursing satisfaction survey scale evaluation of two groups of negative emotion and lower limb motor function， walking function and patient satisfaction. Results  The wound infection rate in the observation group was 6.12%， significantly lower than that in the control group （20.41%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）; The wound healing time in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The scores of SAS and SDS in the observation group were significantly lower than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）， and the scores of FAC and FMA were significantly higher than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）. The scores of health education， humanistic care， service accessibility， quality and safety， total scale in the observation group were significantly higher than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）. Conclusion  Structured management model can effectively alleviate negative emotions， reduce the incidence of wound infection， shorten the wound healing time， promote the early recovery of limb function， and improve the patients'nursing satisfaction in VSD treatment of leg skin and soft tissue avulsion injury.

Key words： structured management mode; skin and soft tissue avulsion injury; vacuum sealing drainage; wound infection; anxiety; depression

小腿皮肤软组织撕脱伤为临床常见的皮肤缺损，通常清创术后用负压伤口疗法治疗及护理创面，并择期行皮瓣移植术等来闭合创面。负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）是治疗皮肤缺损创面的有效手段，与传统引流方式相比，能实现主动高效引流，确保引流通畅，加速创面愈合，减少抗生素使用，安全无毒副作用，减少患者痛苦[1]。有报道称使用VSD技术治疗下肢大面积撕脱伤，能有效控制感染，加快创面愈合，缓解患者痛苦，缩短住院时间[2]。但有资料显示，VSD治疗时容易出现VSD护创材料干结变硬、引流管堵塞等问题，影响预后，故强化VSD护理尤为重要[3]。既往报道称常规护理模式缺乏完善的管理监控及可行的工作流程，护士无法及时有效落实各项措施[4]。而结构化管理模式作为一种新型护理模式，能实现护理内容程序化和标准化，促使护理人员有计划、有目的地进行干预，对降低临床护理负担、提高护理质量、改善患者预后具有重要意义，已广泛应用于ICU失禁相关性皮炎等护理工作中，但目前关于其在小腿皮肤软组织撕脱伤VSD干预中的价值尚未见报道[5]。基于此，本文开展前瞻性研究，旨在明确结构化管理模式在小腿皮肤软组织撕脱伤VSD干预中的价值，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年9月-2018年9月于笔者医院接受VSD治疗的98例小腿皮肤软组织撕脱伤患者。按抽签随机方法，将所有患者分为两组，每组各49例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①经临床查体、实验室检查、影像学检查证实为小腿大面积皮肤软组织撕脱损伤，均因外伤所致，属片状皮肤撕脱伤，皮下潜腔伴大量积血，部分患者伴骨外露;皮肤软组织撕脱面积>2%体表总面积（Total body surface area，TBSA），肢体严重创伤评分（Mangled extremity severity score，MESS）<7分;②伤口治疗后均行植皮术，无手术禁忌证;③年龄>18岁;④既往有外伤史者;⑤患者均知情同意，并签署同意书。

1.2.2 排除标准：①存在凝血功能障碍，伴活动性出血创面者;②伴局部或全身恶性肿瘤、癌性溃疡创面者;③严重低蛋白血症及病毒感染者;④引流区或附近血管及器官接受过放疗者;⑤合并糖尿病、风湿、脉管炎致皮肤坏死及其他严重影响创面愈合的慢性疾病;⑥外伤前小腿存在明确感染病或其他非创伤因素出现皮肤软组织撕脱伤者;⑦入组前2周内服用过抗凝或溶栓药物者;⑧妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 对照組：实施常规护理，干预时间为住院期间至出院后3个月，包括VSD负压引流管护理，观察敷料表面干燥状况，若发现敷料被渗液湿透，及时报告医师给予针对性处理;做好相应皮肤护理，无标准预防性皮肤创面保护措施。

1.3.2 观察组：实施结构化管理模式，干预时间为住院期间至出院后3个月。

1.3.2.1 成立干预小组。由本科及以上学历、从事创伤科护理工作大于3年的1名副主任护师、1名康复理疗师、1名心理咨询师、2名主管护师、25名护师组建干预小组。召开头脑风暴会议，所有成员均接受小腿皮肤软组织撕脱伤知识专项培训。

1.3.2.2 构建结构化管理方案：小组应用结构化管理模式，经查阅文献制订结构化皮肤护理方案，包括评估损伤类型（片状皮肤撕脱伤）、临床表现（皮下潜腔是否伴有大量积血，是否出现深部肌肉、神经血管、骨关节暴露损伤，有无颅脑、内脏合并伤），明确护理要点（抗休克、心理护理、伤肢护理、营养干预等）。同时，召开急救知识专题讲座，构建急救护理管理网络，配备急救过程中所需的救护车、手术室及专门医护人员，并与120指挥系统保持联系，建立信息预报系统，进行救护车实时动态追踪，将患者车辆位置、相关信息定时反馈到急诊科工作平台。按系统信息做好早期急救方案。

1.3.2.3 结构化管理方案的实施：①急救护理：启动创伤救治绿色通道，120救护车随行医护人员评估患者出血量，检测脉搏、血压变化，及时反馈至急救中心;构建多条静脉通道，维持有效循环，遵医嘱快速补液，纠正休克，严密观察病情，随时调整补液量;②心理护理：鼓励患者书写日记，宣泄自身内心情感;鼓励其阅读杂志、书籍、报纸，将科学的生活技巧摘抄至健康宣教日记本上;音乐疗法，获患者知情同意后于每天8：00～8：30或16：30～17：00聆听轻松曲目，20～30min/次，使其心情放松;③VSD干预前准备：小组根据患者病情完善相关检查，采集病史，进行针对性医疗评估，明确患者是否患有多种疾病，了解用药情况及身体失能状况。VSD干预前清洁皮肤，备好负压吸引器、导管、储液瓶;④VSD干预后护理：体位护理：平卧位，抬高患肢20～30cm;局部持续负压护理：实时监测局部负压封闭及引流情况，做好记录，包括引流管连接可靠性、中心负压大小、创面封闭状况、引流量和性质等。维持有效负压引流，负压源压力保持在125～450mmHg。由小组护师轮流值班，每15～30min巡视1次，分析压力情况，按患者体质及引流量适当调节压力。当局部皮片色泽转变至暗红色，且毛细血管充盈反应时间缩短，需调整中心负压值。一旦创面敷料出现隆起，则提示引流管阻塞、引流不畅或生物膜漏气、接口脱落，应立即进行处理。引流管扭曲、受压时应对引流管位置进行调整及固定。引流管阻塞时，对堵塞处远端引流管进行消毒，50ml注射器吸生理盐水予以冲洗、抽吸，必要时更换引流管。大面积创伤者结合串联置管技术，减少引流管使用，增加每根引流管引流压力;术区护理：定期观察患肢情况，分析局部微循环情况、皮肤温度、患肢疼痛和肿胀度。分析引流液性质及量，观察创面是否存在异味及活动性出血，按患者病情遵医嘱行低分子右旋糖酐静脉输入，局部灯烤保暖，必要时行局部微波治疗;并发症预防：在应用VSD技术的3d内，观察患者体温（1次/4h），并对白细胞计数进行检测（1次/2d）。周围皮肤每日用75%乙醇消毒，污染或漏气时需更换薄膜。维持床单干燥清洁，0.5%甲硝唑冲洗创面，维持负压引流通畅。必要时行抗厌氧菌治疗;营养护理：嘱患者进食高热量、高蛋白食物及富含维生素类蔬菜、水果，少食多餐;肢体功能康复护理：皮肤愈合后外涂海普林软膏，以按压、弹拨、揉等手法按摩，以皮肤未损伤为宜，2次/d。伤后15～20d创面愈合后行患肢功能锻炼，主动运动与被动运动结合，循序渐进，以运动无明显疼痛、肿胀为宜。主动运动（可利用床头、拐杖）在床上抬高下肢，脚上套宽布带，手拉动，协助下肢抬高，逐渐转变为下地直立行走。下地后可借助拐杖行下肢功能练习;⑤出院后护理：出院1周后经短信、电话、微信或上门等形式随访3个月，告知患者3个月后门诊复查，护师及时解答疑惑，监督其行为，及时评价、检验并调整方案。

1.4 观察指标：①创面感染及愈合时间：对比两组创面感染情况及创面愈合时间;②焦虑、抑郁评分：采用2012年Samakouri M[6]等设计的焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS），共20项，按4级评分（范围1～4分），第5、9、13、17、19项为反向评分题，按4～1顺序反向计分，其余按1～4顺序正向计分。其中，20～49分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70～80分为重度焦虑。同时，采用2011年Hunter E E[7]等设计的抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS），共20项，第1、3、4、7、8、9、10、13、15、19属正向评分题，按1～4顺序正向计分，其余按4～1顺序反向计分。其中，20～52分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分為中度抑郁，>70分为重度抑郁。SAS、SDS量表Cronbachs alpha系数分别为0.920、0.844，被广泛应用于临床;③下肢运动功能及步行功能：采用简化Fug1-Meyer量表（Fug1-Meyer assessment，FMA）[8]测定下肢运动功能，包括17项，每项按3级评分（范围0～2分），总分34分。评分越高，下肢分离运动越佳。同时，采用功能性步行量表（Functional ambulation category，FAC）[9]评定步行功能，总分5分，其中5分正常行走，0分表示无法行走;④患者满意度：采用2008年谷波[10]等设计的住院患者护理满意度调查量表，有5个维度、20项，即人文关怀、健康教育、服务可及性、环境设施、质量及安全。采用Likert's 5点计分法，每项1～5分。分数越高，患者满意度越高。量表Cronbachs alpha系数为0.935，广泛应用于临床。分别于护理前（入院后第1d）及护理结束（出院后3个月）门诊复查时发放调查问卷，采用患者自填法或在护理人员协助下填写，回收率级有效率100%。

1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料以百分率（%）表示，组间行χ2检验;计量资料以（x?±s）表示，组间行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组伤口创面感染情况及愈合时间比较：观察组创面感染率为6.12%（3/49），显著低于对照组的20.41%（10/49），差异有统计学意义（χ2=4.346，P=0.037）。观察组创面愈合时间为（22.57±1.60）d，显著短于对照组的（38.25±3.60）d，差异有统计学意义（t=27.861，P=0.000）。

2.2 两组护理前后SAS、SDS评分比较：观察组护理实施后SAS、SDS评分均显著低于护理前及对照组护理后（P<0.05），见表2。

2.3 两组护理前后FAC、FMA评分比较：观察组护理后FAC、FMA评分均显著高于护理前及对照组护理后（P<0.05），见表3。

2.4 两组护理前后患者满意度比较：观察组护理后环境设施维度评分较护理前及对照组护理后均无统计学意义（P>0.05），健康教育、人文关怀、服务可及性、质量及安全、总量表评分均显著高于护理前及对照组护理后（P<0.05），见表4。

3  讨论

小腿皮肤软组织撕脱伤会导致骨关节、血管、神经、肌腱等组织外露，创面内静脉回流较差，创面渗出增多，且伴大量淤血、积液，易滋生毒素、细菌，形成创面愈合障碍，严重情况下会导致自身感染性休克。目前，如何有效修复软组织缺损，将创面覆盖，促进创面愈合及肢体功能早期恢复，成为临床治疗的关键。VSD技术能实现高效引流，增强创面血液循环，重建皮肤屏障，减轻组织水肿，促进创面肉芽组织生长，加快创面愈合，并可阻止细菌侵入，有效清除坏死物质，抑制细菌增长，负压机械应力作用下可加快组织细胞增殖、修复，促进血管生成。另外，VSD技术能减少患者换药次数，缓解痛苦，并可预防或减少创面炎症递质经血液循环侵入机体，减轻免疫紊乱及全身炎症反应。但患者在VSD治疗过程中，存在感染风险，与VSD引流管固定、有效负压、引流是否通畅等因素密切相关，故重视VSD护理尤为重要[11]。贾静[12]等报道规范的工作流程及有效的管理监控是实现良好VSD护理的关键，而结构化管理模式将护理内容程序化、标准化，确保了护理人员护理措施的针对性，提高护理人员对创面感染的认识和预防意识，实现及时评估及主动预防。

本研究结果显示，观察组创面感染率及创面愈合时间明显低于对照组，护理后FAC、FMA评分明显高于对照组，证实结构化管理模式能减少小腿皮肤软组织撕脱伤患者创面感染率，缩短创面愈合时间，促进患肢功能早期康复。韩小琴[13]等通过对128例急诊ICU失禁相关性皮炎患者进行对照试验，发现结构化管理模式能缩短患者伤口愈合时间，降低再发率，侧面证实了本研究结论。本研究中，通过应用结构化管理模式，对接受VSD负压干预的小腿皮肤软组织撕脱伤患者建立临床护理路径，包括急救护理、心理护理、VSD干预前准备及VSD干预后护理，有利于规范护理人员的临床护理实践，降低创面感染风险;另外，重视肢体功能康复护理，根据患者创面情况及其他损伤恢复状况，早期行肢体功能锻炼，包括床上运动、下地直立行走等，并每日按摩肌肉，增强肌肉力度，利于患肢功能恢复。

观察组护理后SAS、SDS评分均明显低于护理前及对照组护理后，证实采用结构化管理模式能有效缓解小腿皮肤软组织撕脱伤患者VSD治疗时焦虑、抑郁情绪。一旦发生小腿皮肤软组织撕脱伤，患者会出现焦虑、抑郁情绪，对机体神经-内分泌-免疫调节功能产生不利影响，导致机体免疫能力下降，影响治疗及护理效果。结构化管理模式根据患者具体情况，帮助其适应干预环境及程序，并接受干预内容，一定程度上减少患者对病情的担忧，缓解其负性情绪[14]。本研究中，患者入院后予以针对性心理护理，充分调动其积极性，挖掘自身潜力，提高战胜疾病的信心，调节对疾病的心因性反应，缓解焦虑、抑郁情绪。

本研究结果显示，观察组护理实施后健康教育、人文关怀、服务可及性、质量及安全、总量表评分均明显高于护理前及对照组护理后，证实结构化管理模式能有效提高患者满意度。本研究中，实施结构化管理模式，从急救护理、VSD干预前准备及VSD干预后护理出发，重视患者角色适应等心理问题，对提高患者护理满意度具有重要意义。局部持续负压护理能有效预防材料干结变硬、引流管阻塞、生物膜漏气、接口脱落，减少创面感染;重视术区护理，定期观察患肢皮肤温度、疼痛及肿胀度，分析引流液性质及量，预防活动性出血，改善局部微循环;加强并发症预防，排除危险因素，为后续治疗创造良好条件;由于皮肤大面积撕脱，出血量大，机体所需营养增加，指导患者进食，必要时给予全身营养支持，利于创面修复;重视肢体功能康复护理，采用按摩、患肢主动与被动运动结合等方式，促进患肢功能早期恢复[15-17]。

综上，结构化管理模式能减少小腿皮肤软组织撕脱伤患者VSD治療时创面感染发生率、缓解负性情绪、促进患肢功能恢复、提高护理满意度。但本研究由于样本量偏小，观察时间较短，结果可能存在一定偏差，有待进一步深入调查研究。

[参考文献]

[1]杨晓敏，何永静，朱礼昆，等.负压封闭引流技术在感染创面修复中的应用[J].中国美容医学，2016，25（8）：14-17.

[2]孔丹，高远，张里程，等.一次性负压封闭引流管在皮肤撕脱伤患者预防感染的效果研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1351-1353.

[3]曾芳，杨英，马丽莎.负压封闭引流技术联合持续冲洗治疗骨折合并皮肤软组织缺损的效果观察[J].中国美容医学，2018，27（5）：61-64.

[4]钟黎明，马瑞珩，王洪一，等.负压封闭引流结合植皮术治疗严重皮肤撕脱伤患者的护理[J].解放军护理杂志，2016，33（3）：67-68.

[5]Gelbrich G，St?rk S，Krei?l-Kemmer S，et al.Effects of structured heart failure disease management on mortality and morbidity depend on patients' mood：results from the interdisciplinary network for heart failure study[J].Eur J Heart Fail，2014，16（10）：1133-1141.

[6]Samakouri M，Bouhos G，Kadoglou M，et al.Standardization of the greek version of Zung's Self-rating Anxiety Scale（SAS）[J].Psychiatriki，

2012，23（3）：212-220.

[7]Hunter EE，Murphy M.Zung self-rating depression scale[M].Springer New York，2011，36（4）：2746-2747.

[8]Jing LI，Huang H，Chen Q.Effects of functional electrical stimulation assisted walking device combined with partial body weight support treadmill on the function of lower-limbs of hemiplegic patients after stroke[J].Chin J Rehabilit Med，2015，30（8）：786-789.

[9]Bing LI，Bian L，Huang B.Effects of the A3 robot assisted walk training in rehabilitation of patients with stroke[J].Chin J Rehabilit Med，2014，29（12）：1142-1145.

[10]谷波，张骏，成翼娟.住院患者护理满意度量表信度效度测量[J].护理学杂志，2008，23（5）：45-47.

[11]陈德广，郭遥，徐媛，等.负压创面治疗技术在撕脱伤创面皮片移植中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（7）：434-436.

[12]贾静，徐晶晶，仇晓溪.结构化皮肤护理方案对降低患者失禁性皮炎患病率的应用效果[J].中华护理杂志，2016，51（5）：590-593.

[13]韩小琴，吴国庆，张盼，等.结构化护理方案护理急诊ICU失禁相关性皮炎患者的对比研究[J].临床急诊杂志，2017，18（10）：55-58.

[14]Jónasdóttir RJ，Jones C，Sigurdsson GH，et al.Structured nurse-led follow-up for patients after discharge from the intensive care unit： prospective quasi-experimental study[J].J Adv Nurs，2018，74（3）：709-723.

[15]周永会.VSD负压吸引技术结合内固定治疗下肢大面积撕脱伤的护理观察[J].实用临床医药杂志，2015，19（4）：79-81.

[16]傅育红，朱丽萍，莫兰.游离股前外侧皮瓣联合负压封闭引流技术治疗全足皮肤套状撕脱伤患者的护理[J].中国实用护理杂志，2015，31（35）：2676-2678.

[17]Lee B，Chien CS，Hung CC，et al.Effects of an in-hospital nursing intervention on changing illness perceptions in patients with injury[J].J Adv Nurs， 2015，71（11）：2540-2550.

[收稿日期]2018-12-27

本文引用格式：白燕玲，冯艳玲，邓小芬.结构化管理模式在小腿皮肤软组织撕脱伤VSD干预中的应用[J].中国美容医学，2019，28（5）：154-158.