先天性小耳畸形耳后埋置扩张器术后护理

马艳梅 郭媛 行倩倩

[摘要]目的：探討先天性小耳畸形耳后埋置扩张器后的围术期护理及并发症的预防措施。方法：选取2016年7月-2018年5月笔者医院收治的先天性小耳畸形耳后埋置扩张器患者296例，按照入院顺序进行编号，其中奇数为研究组，接受围术期整体护理干预，偶数为对照组，进行常规护理干预，对比两组患者焦虑、抑郁评分，生活质量评分，护理质量评分及并发症发生情况。结果：干预后，研究组焦虑、抑郁评分情况，生活质量5个维度的评分，护理质量4个维度的评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。术后并发症主要表现为血肿、切口开裂、皮瓣破溃、感染，研究组并发症发生率（10.14%）显著低于对照组（20.27%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：先天性小耳畸形患者，接受耳后埋置扩张器手术的同时，给予围术期整体护理干预，能有效改善患者临床疗效，提升生活质量和护理质量，同时降低并发症的发生。

[关键词]先天性小耳畸形;埋置扩张器;围手术期护理;并发症;生活质量

[中图分类号]R47    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）05-0150-04

Perioperative Nursing for Retroauricular Expander Implantation for

Congenital Microtia

MA Yan-mei1，GUO Yuan1，XING Qian-qian1，SU Xin1，ZHANG Guo-gang2

（1.Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery;2.Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To explore the perioperative nursing and preventive measures for complications in retroauricular expander implantation for congenital microtia. Methods  296 patients who were admitted to our hospital and underwent retroauricular expander implantation for congenital microtia from July 2016 to May 2018 were assigned sequential numbers in the order of admission; those who were assigned odd numbers were assigned to the study group to receive holistic perioperative nursing intervention， and those were assigned even numbers were assigned to the control group to receive conventional nursing intervention. The two groups were compared for anxiety， depression， quality of life and nursing quality scores， as well as the incidence of complications. Results  Following the intervention， the study group was superior over the control group in the anxiety and depression scores， as well as the scores for 5 domains of the quality of life and 4 domains of the nursing quality， with statistically significant differences （P<0.01）. The postoperative complications mainly included hematoma， incision dehiscence， flap rupture， and infection; the incidence of complications was 10.14% in the study group， which was significantly lower than 20.27% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion  For patients undergoing retroauricular expander implantation for congenital microtia， holistic perioperative nursing intervention could effectively improve the clinical efficacy， the patients quality of life and the nursing quality， while reducing the incidence of complications.

Key words： congenital microtia; expander implantation; perioperative nursing; complications; quality of life

先天性小耳畸形也被稱为先天性小耳畸形综合征，是由于耳廓先天发育不良所引起，其发病率为七千分之一左右，患者同时会伴随外耳道闭锁、中耳畸形、颌面畸形等[1-4]，男性发病率一般为女性的两倍[5-6]。耳廓畸形的存在，不仅对患者耳形态和功能造成了严重的影响，同时对其心理发育也带来了消极的作用。目前，在临床实践中，通过耳廓部分或全部再造能够有效改善此问题。临床最佳的手术方案为Ⅰ期耳后埋置扩张器并定期注水，Ⅱ期给予自体肋软骨支架雕刻植入联合扩张皮瓣耳再造术，Ⅲ期给予患者再造耳局部修整术。通过该手术方案的整体实施，能够还原形态逼真、立体感强、耳廓结果分明的再造耳，临床疗效显著。目前经已有大量研究报道证实了该方案的可行性及疗效。但由于Ⅰ期耳后扩张器的埋置，患者并发症的发生风险较高，若处理不当则直接影响Ⅱ期手术效果，甚至导致手术失败[7]。因此，在Ⅰ期耳后埋置扩张器手术中，需严格执行手术操作方案，优化围手术期整体护理，最大限度降低并发症的发生。本文探讨了Ⅰ期耳后埋置扩张器术后的围手术期护理，并针对可能出现的并发症给予预防建议，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院2016年7月-2018年5月收治的Ⅰ期耳后埋置扩张器患者296例，按照入院先后时间进行排序，奇数纳入研究组，偶数纳入对照组，每组148例。其中，研究组男84例，女64例，年龄8～46岁，平均年龄（31.29±6.97）岁;左侧80例，右侧68例;按照耳廓畸形三度分法，I度40例，II度49例，III度59例;对照组男81例，女67例，年龄6～48岁，平均年龄（32.31±7.27）岁;左侧79例，右侧69例;I度38例，II度50例，III度60例。所有患者均愿意配合本次研究，且签署知情同意书，本研究在笔者医院伦理委员会的批准下开展。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均为单耳畸形，临床表现主要涉及耳廓、外耳道以及中耳，内耳往往不受其所累。按照畸形程度分为I度、II度、III度，I度表现为耳廓大小、形状发生变化，但是耳廓重要的表面标志结构仍然存在，外耳道狭窄，严重时可见外耳道闭锁;II度表现最为典型，只存在呈垂直方位的耳轮，呈腊肠状，外耳道闭锁;III度只存留皮肤、软骨构成的团块，严重者甚至无耳。

1.2 排除标准：存在严重精神疾病、沟通障碍，自主意识丧失者;有出血倾向者;凝血功能异常者;患有严重免疫系统和血液系统疾病者;存在手术禁忌证者;治疗依从性较低者;患有重大感染疾病者。

1.3 手术方法：两组患者均接受相同的手术方案，手术分三期完成，在局麻或全麻下开展。I期为扩张器置入手术，在耳后乳突埋置扩张器，术后1周开始注水，持续扩张3～6个月。II期为耳廓再造，取肋软骨进行雕刻支架，利用耳部扩张的皮肤作为耳廓皮肤完成对耳廓的再造。III期手术在II期基础上开展再造和修整，保证再造耳廓的形态和功能。

1.4 围手术期护理：对照组进行健康宣教，监测生命体征，关注病情变化，饮食指导等常规护理干预。研究组接受围手术期整体护理干预。

1.4.1 强化术前护理：①首先做好患者心理护理，开展针对性心理疏导，耐心、细致解答患者疑问，从而减轻其心理方面的疑虑。给予患者充分的心理支持，切实将心理护理体现在围手术期的各个阶段。耐心讲解病理知识、手术的必然性和手术效果，树立正确的认识，同时讲解院内先进的治疗设备和顶尖的护理水平，向患者多讲述手术成功案例，让其对疾病治疗充满信心，增加配合治疗的依从性;②术前做好准备工作，如常规检查、胸透、术区CT、心电图、听力检查，还需要进行血型、生化检验、凝血四项、传染病四项等，根据患者具体情况决定是否需要备全血;③术前对患者进行健康宣教，讲解术中、术后注意事项，加强营养水平，合理安排饮食，保证能量供应。同时，保证规律作息，从而提高身体抵抗力和修复力，达到预防皮肤感染、呼吸道感染、皮肤坏死的目的。手术前30min，给予抗生素治疗1次，为更好地预防感染，要提醒患者更换衣物。处理好头发，局部备皮，要求男性剃光头，女性患侧耳周入发迹5cm，并清洗干净。

1.4.2 完善术后护理：①监测病情和生命体征变化：观察切口渗血、渗液等情况，术后1d达到Ⅰ级护理标准，嘱患者注意卧床休息，并保证每30min巡视1次，1d后护理标准可达到Ⅱ级，关注引流管情况;②术区敷料包扎压力及皮肤护理：患者全身应用抗生素后，加强对局部的护理，保证手术区域处于清洁干燥状态。严格按照标准执行无菌操作，按时换药，密切观察患耳包扎的压力情况，使皮瓣下的负压保持恒定，引流管保持通畅。术后7d，将外包扎打开进行换药，观察耳廓周围血运情况和皮肤状态，一旦发生异常，立即向医生报告;③体温观察与护理：术后，密切监测体温，术后体温变化与免疫排异有关，37.5℃左右属于正常现象，若体温持续超过38℃且伴有疼痛，须及时向医生汇报，做好局部处理和物理降温;④体位与室内环境护理：手术结束后，患者完全平卧，待血压平稳后，再取半坐卧位或头部抬高30°，从而方便再造耳时动脉充盈、静脉血回流等。术后1d，患者可下地行走，促进血液循环、静脉回流等。帮助患者制动，健侧卧位，避免头部剧烈转动，减少术区压迫，避免皮肤坏死。保证术区清洁干燥，预防感染。保持病房舒适的环境，温度、湿度控制在合理范围内，规律通风，病房严格进行紫外线消毒;⑤做好护理干预，防止低血容量性休克：考虑患者术区创面和损伤、术中失血、术后渗血等问题，低血容量性休克的发生几率更高，因此，必须给予针对性护理干预，必要时，遵医嘱开通两条静脉通路为患者输液、输血;⑥负压引流装置的护理干预：术后切口给予加压包扎，常规放置引流管，并与负压装置相接，保持负压引流通畅，有效清除切口内积血和积液，避免切口感染。术后3～5d，当引流液变为少量淡黄色后可以将引流管拔除，常规应用抗生素口服5～7d，为了避免血运受到影响，包扎不宜过紧，以遮盖术区为宜。同时，在护理过程中，严格执行无菌操作，密切观察敷料渗出情况和引流管的负压状态，记录24h引流液的时间、数量、颜色和性质，及时查看负压引流情况。术后持续负压引流，每日检查负压情况，及时倾倒引流液，维护引流管，避免折断及空气进入。

1.5 观察指标：对比两组患者焦虑、抑郁程度、并发症发生情况、生活质量评分和护理质量评分。采用抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）分别评价患者抑郁、焦虑程度，评分越高，表示焦虑、抑郁状态越严重。生活质量评价采用生活质量综合评定量表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[14]进行评价，主要涉及生理健康、心理健康、独立能力、社会关系、总体健康5个维度，每个维度共计100分，分值越高，表示生活质量越好。护理质量评价采用笔者医院自制的调查量表进行评定，分为护理态度、技巧、方法和效果四个维度，每个维度25分，总分100分，评分越高，表示护理质量越高。

1.6 统计学分析：使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，用（x?±s）表示，计数资料采用χ2检验，采用百分比表示，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异具有显著的统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者焦虑、抑郁评分比较：干预前，焦虑、抑郁评分情况组间差异不显著（P>0.05），干预后，研究组焦虑抑郁评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况：主要表现为血肿、切口开裂、皮瓣破溃、感染，其中，感染占总体的5.07%，位居第一，其次为皮瓣破溃和血肿，占比均为3.72%。研究组并发症的发生率（10.14%）低于对照组（20.27%，P<0.05），见表2。

2.3 两组患者生活质量评分对比：研究组患者的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、总体健康等生活质量评分指标均显著优于对照组（P<0.01），见表3。

2.4 两组患者护理质量评分对比：研究组患者对护理态度、护理技巧、护理方法、护理效果评价均显著高于对照组（P<0.01），见表4。患者治疗前后见图1～3。

3  讨论

先天性小耳畸形患者因疾病影响，特别是耳廓形态异常、外观存在缺失、听力障碍等问题，往往会承受生理、心理等方面的多重打击。在临床实践中，对于先天性小耳畸形的治疗，主要以耳廓再造术为主，由于无排异反应、柔韧性佳、手术成本低，患者经济负担较小等优势，取得了显著的临床疗效[9]。但是，为达到显著的康复效果，除了术者的操作技巧外，还必须严格遵照无菌操作技术，规范化开展围手术期护理，保证患者的良好心态及依从性。

大量研究报道指出，通过开展围手术期护理，能够有效提升患者的治疗效果，降低并发症的发生几率，达到良好预后。本次研究中，148例研究组患者通过围手术期整体护理干预，取得了显著疗效：①干预后，焦虑、抑郁评分情况得到显著降低，生活质量5个维度的评分均得到显著提升，研究组均优于对照组，组间差异显著（P均<0.01）。李书红[10]在研究中指出，通过对先天性小耳畸形耳廓再造术患者实施围手术期护理，结果显示患者焦虑、抑郁评分显著降低，治疗依从性、生活质量得到提升，治疗效果得到保证，与本次研究相似，肯定了本文的研究价值。同时，刘学红等[11]在研究中指出，通过实施围手术期护理，先天性小耳畸形患者心理状态得到改善，树立了对治疗的信心，术后预后效果显著高于对照组;②术后主要并发症方面，研究组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。尚巧利等[12]在研究中指出，耳后埋置扩张器主要并发症为血肿、切口开裂、皮瓣破溃、感染、扩张器移位、面神经损伤等，并发症发生率为7.89%，明显低于本次研究的并发症发生率，这可能与所选样本差异有关。陈晓敏等[13]在研究中指出，通过术后密切观察患者的临床表现，及时发现感染、血运障碍，皮瓣坏死等征象并给予针对性处理，有效降低了并发症的发生几率，获得了满意的手术效果;③通过围手术期护理干预，在护理质量4个维度的评分方面，研究组均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01），这与黄颖等[14]的研究具有相似性，充分肯定了围手术期护理的重要价值。

为有效预防先天性小耳畸形耳后埋置扩张器的术后并发症，应对患者进行针对性护理干预：①针对术后血肿，其发生的可能原因包括手术玻璃层次欠清晰、肿胀液中肾上腺素含量超标、术后反跳性出血、术中止血不彻底、负压引流不畅等。因此，预防的关键在于手术操作，在埋置扩张器时，必须保证埋置位置为帽状腱膜下及骨膜上，在乳突近耳垂部要格外注意操作[15]。在剥离腔隙前，肿胀麻醉可以发挥“水剥离”作用，加上肾上腺素作用，术中出血量不大，但是仍需要对其彻底止血。同时，术后必须保证负压引流通畅，位置应放置在剥离腔隙底部，方便体位引流。对于可疑出血部位，可以通过准确的加压来有效预防血肿;②针对于术后感染，需根据感染程度给予针对性治疗。术中，必须严格手术操作，剥离层次必须规范，做到彻底止血。术后，特别是注水扩张过程，严格进行消毒，以免造成注水管在扩张腔隙及外界环境的反复牵拉下发生滑动。同時，要有效预防耳后毛发区毛囊炎等问题。要注重耳后术区的清洁度，避免感染发生。此外，严格执行无菌操作是避免感染发生的关键;③切口裂开往往与局部感染、张力过大有关，嘱咐患者及其家属进行规范的切口护理，做到有效预防[16];④皮瓣破溃是直接影响耳廓再造术效果的严重并发症。为了有效预防皮瓣破溃，应该在术后注水过程中，采用缓慢、恒压扩张，以免注水过多、过快导致皮瓣血运障碍。一旦在注水早期出现皮瓣破溃，应立即手术取出扩张器，在注水后期，则应立即给予耳再造术。

综上，先天性小耳畸形患者在接受耳后埋置扩张器手术的同时，给予围术期整体护理干预，能够有效提升患者手术治疗效果，改善生活质量及预后，降低并发症发生率。

[参考文献]

[1]仇艳.耳再造中扩张器埋置术后注水期护理体会[J].中国美容医学，2010，19（9）：1392-1393.

[2]刘磊，潘博，蒋海越，等.不同年龄段先天性小耳畸形患者临床特征分析[J].中国美容医学，2012，21（15）：1936-1938.

[3]李鹰，刘芳，张敬群，等.先天性小耳畸形耳廓再造术98例临床经验总结[J].中国美容医学，2013，22（13）：1396-1399.

[4]王美水，王彪，郑厚兵，等.二期法耳廓再造术治疗耳垂型小耳畸形的临床疗效[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（12）：1473-1476.

[5]Sanchez O，Mendez JR，Gomez E，et al.Clinico-epidemiologic study of microtia[J].Invest Clin，1997，38（4）：203-217.

[6]Okajima H，Takeichi Y，Umeda K，et al.Clinical analysis of 592 patients with microtia[J].Acta Otolaryngol Suppl，1996，525：18-24.

[7]王利娜.43例先天性小耳畸形全耳再造術护理分析[J].实用临床医药杂志，2016，20（6）：174-175.

[8]Li C，Jiang H，Huang C，et al.A new strategy for total auricular reconstruction using prelamination of an extended retroauricular flap with tissue expansion[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2016，69（6）：819-826.

[9]于仁义，刘顺利，陈铭锐，等.皮肤扩张及自体肋软骨支架法全耳廓成形术矫正先天性小耳畸形[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（6）：414-416.

[10]李书红，李爱花，付绒利，等.先天性小耳畸形耳廓再造成形术围手术期的护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（4）：82-83，92.

[11]刘学红，张春花，李桂红，等.先天性小耳畸形患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2008，24（z1）：67.

[12]尚巧利，何乐人，林琳，等.先天性小耳畸形耳后埋置扩张器后并发症的防治[J].中华耳科学杂志，2013，11（4）：496-498.

[13]陈晓敏，刘云景，王春芳，等.耳廓再造术治疗先天性小耳畸形患者的围手术期护理[J].中国美容医学，2009，18（12）：1821-1822.

[14]黄颖，何颖蕾，陆晨辰.先天性小耳畸形Ⅰ期再造术的围手术期护理[J].上海护理，2014，14（4）：56-58.

[15]Park BY，Im JT，Lim SY，et al.Microtia reconstruction using tissue expanders without skin grafts from groin region[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67（11）：1481-1487.

[16]刘梦捷，刘倩，武战选，等.以家庭为中心的护理干预在先天性小耳畸形患儿围手术期的应用[J].中国美容医学，2018，27（2）：143-146.

[收稿日期]2018-11-20

本文引用格式：马艳梅，郭媛，行倩倩，等.先天性小耳畸形耳后埋置扩张器术后护理[J].中国美容医学，2019，28（5）：150-153.