T-scan联合生物学标志对牙周炎患牙固定义齿修复的评价

张燕 李恺 李芳

[摘要]目的：通過T-scanⅢ对咬合力的控制和龈沟液中RANKL、OPG水平的变化及牙槽骨高度的测量评价牙周炎患者固定义齿的修复效果。 方法：选择14例前牙缺失并需要固定义齿修复，但至少有一颗或多颗牙基牙牙槽骨吸收≥1/2而≤2/3的患者为受试对象，且将符合牙槽骨吸收≥1/2而≤2/3的基牙作为目标基牙，共20颗。患者经过彻底的牙周治疗并将牙槽骨吸收严重的牙进行去髓术后，行前牙固定义齿修复，并在戴牙时用T-scanⅢ辅助调牙合。并于修复前、修复后即时和修复后1个月、3个月检查咬合力心的位置、检测目标基牙龈沟液中RANKL、OPG水平的变化及目标基牙牙槽骨高度的变化。结果：患者在正中咬合时，COF距X轴的垂直距离在戴牙后即时和修复后与修复前相比显著性降低（P<0.05）;目标基牙OPG的浓度在修复后比修复前升高（P<0.05），且随时间的延长而升高;目标基牙RANKL/OPG比值在修复后比修复前降低（P<0.05），且随时间延长而降低。目标基牙牙槽骨高度在任何两个时间点都没有统计学差异（P>0.05），即随时间变化牙槽骨高度变化不明显。结论：牙槽骨吸收大于1/2而小于2/3的牙经完善牙周治疗并行去髓术后作为基牙进行固定义齿修复，在短期内其临床各指标均保持稳定，长期疗效有待进一步观察。

[关键词]慢性牙周炎;固定义齿;咬合力分布;RANKL;OPG;T-scan

[中图分类号]R781.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）05-0125-04

Evaluation of Fixed Partial Dentures for Patients with  Compromised Periodontal Condition Using T-scan and Biologic Marker

ZHANG Yan1， LI Kai2， LI Fang1， HUO Li2， WEI Ling-ling3

（1.State Key Laboratory of Military Stomatology &National Clinical Research Center for Oral Diseases&Shaanxi Key Laboratory of Stomatology， Department of Prosthodontics， School of Stomatology，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China; 2.Department of Stomatology， No. 986 Hospital of the PLA， Xi'an 710054， Shaanxi，China; 3.Department of Pediatric Dentistry， Stomatological Hospital of Shandong University，Jinan 250013，Shandong， China）

Abstract： Objective  To evaluate the effect of the fixed partial dentures for patients with compromised periodontal condition with the following three methods： the occlusal ajust with T-scan Ⅲ; the detection of the level of RANKL and OPG; The measurement of the alveolar bone hight  of the target teeth. Methods 14 subjects with lower anterior teeth missing who were anticipating for the fixed partial dentures are included in this study， and there was at least one abutment teeth with alveolar bone absorbtion to more than 1/2 and less than 2/3. The abutments which with alveolar bone absorbtion to more than 1/2 and less than 2/3 are set as target abutments. The number of which are total 20. The patients already have had systematic periodontal therapy and the abutment teeth with severe bone absorbtion have been deprived of pulp. After that，they have fixed partial dentures in anterior area，and adjust occlusion with T-scan III when inserting the dentures. Record the position of center of the biting force （COF） ，the level of the RANK、OPG for target teeth .and the alveolar bone hight for target teeth at the time of before restoring， 1 month and 3 months after restoring. Results  When at ICP，the vertical dimension of COF to the X axis at the time of inserting the dentures and after restoring is shorter than that before restoring（P<0.05） .The concentration of the OPG for target teeth was higer after restoring than that before restoring（P<0.05）， and was increasing throughout the experimental period. And the ratio of RANKL to OPG  for target teeth was lower after restoring than that before restoring（P<0.05）， and was decreasing throughout the experimental period.As to the alvealor bone hight of target teeth， there were still no significant difference existed throughout the experimental period at all times（P>0.05）.Conclusion  The teeth with alveolar bone asorbtion  more than 1/2 and less than 2/3 ，can be used as the abutments of fixed partial dentures after perfect periodontal therapy and pulp deprived. In short time ， all the indicators remain stable，but the long-term therapeutic effect is uncertain.

Key words： chronic periodontitis; fixed partial dentures; oclussal distribution; receptor activator for nuclear factor-κ B ligand; OPG; T-scan

慢性牙周炎是口腔科常见疾病之一。慢性牙周炎导致的牙槽骨渐进性吸收，牙齿冠跟比失调，牙齿松动脱落，严重影响了患者的咀嚼和美观。慢性牙周炎经过系统的牙周治疗后如何进行修复和患牙的保存，成为临床治疗中的难点。对于有牙齿缺失的牙周病患者的修复方式，目前有三种：活动义齿、固定义齿和种植义齿。其中固定义齿不仅可以修复缺失的牙齿，还可以将松动的基牙联在一起，起到牙周夹板的作用，成為慢性牙周炎患者修复的首选方案。近年来，对于慢性牙周炎患者固定义齿修复后的疗效评估，大部分学者采取的是比较主观的或简单的方式来评估修复疗效[1-4]，很少有学者在将咬合进行精确控制的前提下，多方面及多角度的评估修复疗效。在对正畸牙龈沟液中核因子κB受体活化因子配体（Receptor Activator for Nuclear Factor-κB Ligand，RANKL），骨保护素（osteoprotegerin，OPG）表达的研究中，有学者发现RANKL/OPG系统是力学敏感性因子，与骨改建密切相关[5];而通过对比正常人和牙周炎患者龈沟液中RANKL，OPG表达量的变化，证明了RANKL参与破骨细胞的活化，同时RANKL和OPG共同调节牙槽骨的代谢，但是RANKL的浓度与牙龈炎症（BOP）是没有相关性的[6]。因此，本研究以经过系统牙周治疗的慢性牙周炎伴下颌前牙缺失，且基牙牙槽骨吸收>1/2，而<2/3的患者为对象，从咬合力心位置变化和龈沟液中相关因子（RANKL，OPG）的表达及目标基牙牙槽骨高度变化来客观评估固定义齿修复对牙周病基牙的影响，为牙周病患者固定义齿修复疗效提供客观证据。

1  材料和方法

1.1 实验材料：人sRANKL，OPG（BioVendor，捷克），四季青胎牛血清（浙江天杭生物科技有限公司），T-scanⅢ系统（Tekscan，Inc.，Boston，MA），滤纸（Whatman 英国），periotron 8000龈沟液仪（Oraflow Company，美国），酶标仪（TECAN Sunrise，奥地利），硅橡胶（3M ESPE，美国），临时冠材料（ProtempGarant; 3M ESPE，美国）。

1.2 研究对象：从笔者医院牙周科诊断为慢性牙周炎的患者中，按纳入标准选择有一颗或多颗下前牙缺失，并欲选择固定义齿修复的14例患者为研究对象。其中男8例，女6例;年龄31～70岁，平均年龄52岁。纳入标准：①经彻底正规的牙周治疗3个月以上;②根据Ante原则选择基牙，在拟作基牙的牙中，至少有一颗或多颗牙槽骨吸收经X线片检测>1/2而<2/3;③设计的固定桥体范围在左下5到右下5之间;④不吸烟;⑤无全身系统性疾病;⑥非妊娠、哺乳期女性;⑦此后的观察期内不进行任何牙周治疗;⑧且近3个月内未服用消炎药和免疫抑制剂，并能在此后的观察期间确保不服用上述药物。所有患者均了解试验过程并签署知情同意书。

1.3 研究分组：本实验为重复测量设计，根据实验目的，按时间顺序分成以下几个组：修复前、戴牙后即时、修复后1个月和修复后3个月。修复前，是指受试者在符合纳入标准以后并欲行下前牙的固定义齿修复并已制定好治疗计划以后，基牙预备以前;戴牙后即时，是指受试者已经将固定义齿永久粘接完毕，并用T-scan咬合仪辅助调牙合后即刻;修复后1个月，是指受试者从戴牙后即刻开始后的1个月;修复后3个月，是指受试者从戴牙后即刻开始后的第3个月。

1.4 义齿修复：以牙槽骨吸收超过1/2而小于2/3的基牙为观察目标牙，共20个，并在修复前进行去髓。所有患者均以常规方法进行固定义齿修复，基牙预备采用平龈肩台。基牙预备后用硅橡胶取模，并制作临时牙。在戴牙时，用T-scan咬合仪辅助调牙合。

1.5 T-scan精确调整咬合并记录：戴牙时用T-scanⅢ系统记录所有患者的咬合情况，并配合咬合纸调整患者修复体咬合力，使咬合力心位于X轴和Y轴的中心点（见图1）。并用T-scan 同时记录修复前、修复后1个月、3个月的咬合情况。检查前，先进行训练：嘱患者在咬合休息位静息2s后，快速并最大程度咬紧至牙尖交错位（ICP），如此反复练习直到掌握动作要领。然后，让患者端坐于靠背椅上，让其处于自然放松的状态，双眼平视前方，将大小合适的传感片放入患者口中并将传感片紧贴于上颌牙列并使其位于正中，嘱患者自然咬住T-Scan传感片至ICP位。嘱患者咬合力控制在适当大小，以最广泛、最紧密咬合，并感觉咬合舒适，以不损伤传感器为限度。调整敏感度后再按上述训练的动作要领咬到牙尖交错位，记录并保存咬合图像。如此重复3次，并用T-scan软件分析咬合力心点距X轴和Y轴的距离。

1.6 龈沟液的收集与定量以及RANKL、OPG的检测：分别用2mm×8mm滤纸条取每个目标牙的颊、舌侧的近、远中4个位点的龈沟内龈沟液，periotron 8000称重后记录读数并转移至装有500μl磷酸盐缓冲液（PBS）的EP管内;4℃过夜后1 500r/min离心4min，取上清液-80℃冻存备用[7]。用空白滤纸校正periotron 8000后待用，再以胎牛血清为样本，用微量移液器取0.25、0.5、0.75、1、1.25μl胎牛血清，分别滴在制备好的滤纸条上;用校正好的periotron 8000测量各体积胎牛血清的读数，利用periotron professional软件制作胎牛血清体积与其periotron 8000读数关系的标准曲线。利用标准曲线即可换算出龈沟液的实际体积。取-80℃冻存的龈沟液上清，室温下自然解冻后，用RANKL、OPG、ELISA试剂盒以双抗体夹心法分别检测样本中的RANKL、OPG，每个样本均做复孔。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.7 牙槽骨高度的评估

1.7.1 牙槽骨高度评估过程：对受试者修复前、修复后1个月及3个月目标牙的牙槽骨骨高度进行评估。

1.7.2 牙槽骨高度检查方法：用计算机放射影像系统对目标基牙进行定位根尖片的拍摄，具体方法如下：将直径5mm的小钢球用硅橡胶固定于目标基牙附近X线的投射范围内，但小钢球位置不与牙槽骨重叠。目标牙牙槽骨的实际高度计算如下：牙槽骨实际高度=小钢球的实际尺寸/根尖片上小钢球的直径×根尖片上牙槽骨的高度。

1.8 统计学分析：使用SPSS 13.0统计软件对数据（x?±s）进行重复测量方差分析，两两比较用LSD检验，检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 咬合力心点（COF）距X轴、Y轴的垂直距离：见图2。患者在正中咬合位时的咬合力心点（Center of Force，COF）距X轴的垂直距离在戴牙后即时和修复后与修复前相比，显著性降低（P<0.05）;修复后1个月，COF距X轴的垂直距离增大（P<0.05）;而修复后3个月，又降低（P<0.05）;而COF距Y轴的垂直距离在各观察时间点之间无显著性差异（P>0.05）。

2.2 基牙龈沟液中RANKL、OPG的检测：修复前后患者目标牙龈沟液中RANKL的浓度在任意两个观察时间点之间的差异均有统计学意义（P<0.05），修复后比修复前降低，且随着时间的延长，其浓度降低（见图3）;而OPG的浓度随时间延长而升高，且任意两个观察时间之间的差异均有统计学意义（P<0.05）;RANKL/OPG比值修复后比修复前降低，随时间降低（见图4），且任意两观察时间点之间差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 牙槽骨高度评估：患者修复前、修复后1个月及3个月牙槽骨高度分别为（7.48±1.57）mm、（7.47±1.45）mm及 （7.55±1.37）mm，牙槽骨高度在任何兩个时间点均无统计学差异（P>0.05），即随时间变化牙槽骨高度变化不明显。

3  讨论

T-scan是一种用于评估咬合的较广泛应用的方法，因其拥有良好的稳定性和可重复性，最重要的是其可动态、直观地观察咬合的变化过程。T-scan可以实现随时间变化定量测量咬合接触点数和咬合力的分布，定性地测量咬合接触的位置，以及进行一定时间内咬合接触特征性变化的准确描述，T-scan还具有一定的辅助分析功能，因此，在临床研究以及检查中很多学者用此系统进行了不同咬合接触及咬合力方面的分析[8-10]。咬合力心指正中咬合时，咬合力的合力所在位置，代表了咬合力分布的均衡和稳定性。如图1示，图正中的白色椭圆形代表68%正常人群的正中咬合时的合力所在范围，而灰色椭圆范围是指95%正常人群的正中咬合时合力所在范围，咬合力心离中心越近，说明咬合力分布越均衡[11-12]。本实验结果中发现在戴牙后即时用T-scan指导，可以准确地将咬合力心放在后牙区域，降低患者前牙桥体的力量而使其他天然牙（后牙）承担相对多的咬合力，在3个月的短期观察期内，咬合力心在1个月时比戴入牙即刻离X轴更远，可能是患者咬合不适应再进行自我调整期，而3个月后又降低，代表合力趋于稳定。提示在戴牙后1个月应对患者进行回访，并进行咬合力的检查与再调整。

在局部固定义齿修复后，对于改变的咬合力，牙周组织会出现一系列的生物学反应，比如本研究中所展示的，在固定义齿修复后1个月、3个月与修复前相比RANKL的表达降低，而OPG则升高。RANKL主要由成骨细胞和骨细胞表达，而在牙周膜成纤维细胞中也有表达[13]。在体外实验中，当人牙周膜成纤维细胞承受逐渐增加的压应力时，RANKL的分泌会增加，而OPG的分泌则会减少，RANKL/OPG的比值也增加[5]。对于有严重骨质疏松的患者，与对照组相比，其RANKL/OPG的比值是增高的[14]。与正常人相比，牙周病患者的RANKL/OPG也是增高的[6]。但是在笔者的研究中，RANKL/OPG的不平衡与骨吸收基质有关，并且对咬合力的变化敏感。研究表明，RANKL、OPG与修复后牙槽骨改建有关，对于牙槽骨吸收大于1/2的基牙，在增加基牙数目并使咬合力平衡的情况下，修复后成骨活动比骨吸收活动更活跃。进一步从分子水平验证了固定义齿对基牙的保护。

尽管基牙牙槽骨的高度变化在修复前后没有显著性差异（见表2），这与Nyman的结果一致。分析原因可能是由于笔者的观察时间过短引起的，也可能是由于目标基牙的咬合力控制在比较适宜的大小[15]，所以牙槽骨没有进一步吸收。而对于牙周-正畸联合治疗牙周炎的患者而言，正畸有利于牙槽骨的再生，正畸治疗可以压低由于牙周病伸长的牙齿，将水平性骨吸收转变为垂直性骨下袋[16]，有利于新骨形成以及引导性骨再生技术的实施。同时，正畸后由于局部的微环境改变也有利于牙槽骨的再生，可以使牙周膜、牙髓以及牙槽骨内血流量增加[17]，有利于成骨。在本实验中，固定义齿修复改变了基牙的受力，同时可能也改变了牙周微环境中的血流情况。

[参考文献]

[1]Yi SW，Ericsson I，Carlsson GE，et al.Long-term follow-up of cross-arch fixed partial dentures in patients with advanced periodontal destruction. Evaluation of the supporting tissues[J].Acta Odontol Scand，1995，53（4）：242-248.

[2]李蓓，翁世勤.固定义齿修复对牙周炎基牙的保护作用[J].口腔颌面修复学杂志，2001，2（2）：19-20.

[3]马永刚，曲红梅.固定义齿修复保存牙周病松动牙疗效分析[J].现代口腔医学杂志，2005，19（1）：l12-115.

[4]曾强，曾碧江，蒋涛.牙周病伴牙列缺损的固定义齿修复远期疗效观察[J]. 临床口腔医学杂志.2007，23（6）：342-343.

[5]Nishijima Y，Yamaguchi M，Kojima T，et al.Levels of RANKL and OPG in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement and effect of compression force on releases from periodontal ligament cells in vitro[J].Orthod Craniofac Res，2006，9（2）：63-70.

[6]Mogi M，Otogoto J，Ota N，et al .Differential expression of RANKL and osteoprotegerin in gingival crevicular fluid of patients with periodontitis[J].J Dent Res， 2004，83（2）：166-169.

[7]Guentsch A，Kramesberger M， Sroka A，et al.Comparison of gingival crevicular fluid sampling methods in patients with severe chronic periodontitis[J].J Periodontol， 2011，82（7）：1051-1060.

[8]程蕙娟，耿屹，张富强.正常牙合牙尖交错位咬合的T-ScanⅡ系统分析[J].上海口腔医学，2012，21（1）：62-65.

[9]Kerstein RB.Combining Technologies：A computerized occlusal analysis system synchronized with a computerized electromyography system[J].Cranio，2004，22（2）：96-109.

[10]Throckmorton GS，Rasmussen J，Caloss R.Calibration of T-Scan sensors for recording bite forces in denture patients[J].J Oral Rehabil，2009，36（9）：636-643.

[11]Maness WL，Podoloff R.Distribution of Occlusal Contacts in Maximum Intercuspation [J].J Prosthet Dent，1989，62（2）：238-242.

[12]Mizui M， Nabeshima F，Tosa J，et al.Quantitative analysis of occlusal balance in intercuspal position using the T-Scan system [J]， Int J Prosthodont，1994，7（1）： 62-71.

[13]Shiotani A，Shibasaki Y，Sasaki T. Localization of receptor activator of NFkappaB ligand， RANKL，in periodontal tissues during experimental movement of rat molars[J]. J Electron Microsc，2001，50（4）：365-369.

[14]Grimaud E，Soubigou L，Couillaud S，et al.Receptor activator of nuclear factor kappaB ligand （RANKL）/osteoprotegerin （OPG） ratio is increased in severe osteolysis[J].Am J Pathol，2003，163（5）：2021-2031.

[15]Nyman S，Ericsson I.The capacity of reduced periodontal tissues to support fixed bridgework[J].J Clin Periodontol，1982，9（5）：409-414.

[16]高鳳梅.成人牙周病的正畸治疗[J].山西职工医学院学报，2008，

18（3）：22-23.

[17]Figueira EA，de Rezende ML，Torres SA，et al.Inhibitory signals mediated by programmed death-1 are involved with T-cell function in chronic periodontitis[J].J Periodontol，2009，80（11）：1833-1844.

[收稿日期]2018-11-04

本文引用格式：张燕，李恺，李芳，等.T-scan联合生物学标志对牙周炎患牙固定义齿修复的评价[J].中国美容医学，2019，28（5）：125-128.