快速现场评价在中央气道恶性病变中的临床应用初探

陶梅梅 王洪武 周云芝 张楠 邹珩

1应急总医院呼吸及危重症医学科Ⅰ部,北京 100028；2应急总医院呼吸及危重症医学科Ⅱ部,北京 100028

近年来,我国气管镜下介入技术迅速发展,如何确定获得足量标本以进行病理学检查,如何尽快给予患者初步诊断,从而精准指导后续治疗,成为临床医师面临的关键问题,在此基础上,快速现场评价(rapid on-site evaluation,ROSE)技术也越来越受到广大医疗工作者的重视[1-2]。迄今为止,ROSE检查多被用于非可视病变,进行标本取材满意度初步评估,实时指导介入取材操作,然而,由于中央气道内可视病变在直视下进行取材,至今尚无相关ROSE 使用的研究,但对于未知病理的病变而言,使用ROSE 进行现场初步诊断有助于确定进一步的标本流向,尽早安排下一步检查及评估。活检钳钳取及二氧化碳冷冻冻取均是常用的临床取材方法,国外有研究表明二氧化碳冷冻能够良好保留标本的分子表面标志和细胞结构,但尚无将其应用于ROSE 中的类似报道[3-5]。本文首次将ROSE应用于中央气道内可视病变,初步评价活检钳钳取标本与二氧化碳冷冻冻取标本之间ROSE判读结果的一致性,以及ROSE 的敏感性和特异性,并初步观察其在显微镜下表现的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月至2018年4月就诊于煤炭总医院呼吸内科及肿瘤内科的中央气道恶性肿物患者共50 例,其中男35 例,女15 例;年龄(45±12)岁,年龄范围为16～82岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则,所有患者均于术前签署知情同意书。

1.2 入组标准及病变位置 所有患者年龄均≥18岁,胸部CT 显示中央气道内占位性病变,术前完善心电图、血常规、凝血全项、乙丙肝、人免疫缺陷病毒、梅毒等检查,明确无支气管镜操作禁忌证,除外活动性大咯血患者。病变位置评估参照中央气道八分区法：主气管自上而下等分为3个区(Ⅰ～Ⅲ区),隆突为Ⅳ区,右主支气管为Ⅴ区,右中间段为Ⅵ区,左主支气管自近而远等分为Ⅶ、Ⅷ区[6-7]。

1.3 仪器与设备 研究所用仪器设备包括,迪夫快速细胞染色液AB液(珠海贝索生物技术有限公司),活检钳(南京微创医学科技股份有限公司);治疗用支气管镜(外径5.9 mm,BF-1GT-290),常规支气管镜(外径4.9 mm,BF-F290),平光显微镜;二氧化碳冷冻仪(北京库兰公司),二氧化碳冷冻探头直径为1.9 mm。

1.4 操作方法 手术方法的具体步骤见参考文献[8]。所有患者均行活检钳钳取和二氧化碳冷冻冻取,标本分为钳取组和冻取组。当发现中央气道内病变时,首先使用活检钳钳取组织3～5次,用一次性2.5 ml注射器针头从钳杯中挑起组织,在无菌细胞学专用玻片染色端由内而外圆形涂抹,直径约10 mm,厚薄适度,进行ROSE 检查;然后在同一病变部位置入冷冻探头,冷冻3～6 s后立即将探头与软镜一起拉出,冻取标本3～5次,将冷冻取出的组织置于吸纸,避免血液及水分致细胞贴附不良,按上述方式进行涂片并行ROSE 检查,将所有钳取及冻取并涂片后标本按常规送检病理学检查。

ROSE 操作方法(Diff-Quick 染色)：分别将迪夫A 溶液、生理盐水、迪夫B 溶液和生理盐水适量倒入带盖玻璃器皿中,染液量以覆盖全部涂片范围为准。首先把玻片浸泡于迪夫A 溶液10 s,再于生理盐水中漂洗,甩干后将玻片浸泡于迪夫B溶液中20 s,用生理盐水漂净染液,以吸水纸轻柔吸干玻片残留液体,于显微镜下进行观察。

1.5 结果判断 根据细胞病理学巴氏协会指南[9],由2名经验丰富的细胞学医师用显微镜观察2种活检方法所取标本,并比较2种活检方法所取标本的ROSE 结果判读一致性,以及ROSE 的敏感度和特异度,并观察2组之间细胞成分及形态差异。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析,正态分布计量资料用±s表示,使用Kappa检验评价2 种活检方法所取标本的ROSE结果判读的一致性,以及ROSE 的敏感度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 本研究共纳入50例患者,病变位于Ⅰ区者2 例,Ⅱ区者5 例,Ⅲ区者12 例,Ⅳ区者2例,Ⅴ区者10例,Ⅵ区者10例,Ⅶ区者10例,Ⅷ区9例。所有50例患者均经病理确诊为恶性肿瘤,其中15例腺癌,24例鳞癌,4例小细胞癌,7例腺样囊性癌。共选取216 份样本送检ROSE,钳取样本和冻取样本的病理学结果一致率达到100%(图1)。

图1 活检钳钳取标本及二氧化碳冷冻冻取标本的病理学表现 HE ×100 A：活检钳钳取标本病理表现;B：二氧化碳冷冻冻取标本病理表现

2.2 2种标本留取方法的ROSE 判读的一致性分析及ROSE检查的敏感度和特异度 钳取组和冻取组的ROSE结果判读一致性为96%(κ=0.87,P=0.000)。本研究中,钳取样本ROSE 的敏感度和特异度分别为95.2%和75.0%,冻取样本ROSE的敏感度和特异度分别为90.5%和75.0%。钳取组和冻取组的诊断正确率分别为92.0%和88.0%,差异无统计学意义(P=0.51)。

2.3 2种标本留取方法的ROSE 细胞学比较 钳取标本中可见红细胞、炎细胞及大量坏死细胞存在,合并感染时多可见中性粒细胞浸润;而恶性细胞多聚集成团,可成桑葚状、乳头状等,排列紊乱,甚至形成三维结构,细胞体积大小不等,可成角,但均显著增大,染色较深,可为双核甚至多核,细胞核及核仁互相拥挤,大小不等或增大,形状怪异,染色较浓但并不均匀,核丝明显(图2)。冻取标本与钳取标本相比,可见背景红细胞、炎细胞及坏死细胞减少如 “水洗”;恶性细胞虽仍聚集成团,但细胞排列紧密度下降,细胞体积较钳取样本似有缩小,成角情况减轻,胞浆染色较前似有变浅,核仁或染色质更为明显,存在边缘化趋势,核丝减少(图2)。

图2 活检钳取标本及二氧化碳冷冻冻取标本ROSE 表现Diff-Quick染色 ×400 A：活检钳钳取标本ROSE 表现;B：二氧化碳冷冻冻取标本ROSE表现

3 讨论

ROSE是一项伴随于取材过程的实时快速细胞学判读技术,其目的首先是保证活检标本的质量以明确诊断,其次是提供初步的病理诊断[10]。最新研究提示,在穿刺或组织活检过程中进行ROSE检查有助于提高诊断准确性[11]。Oki等[12]在进行经支气管超声内镜活检时比较ROSE 的作用,发现ROSE检查可以降低穿刺的次数;减少了需要后续组织活检的概率。一项系统性文献回顾及荟萃研究提示,ROSE检查可将穿刺标本的合格率提高12%,但该方法的受益程度与活检部位、操作手法、活检操作经验等密切相关[13]。因此,本项研究在中央气道可视恶性病变患者中,首先在明确钳取标本和冻取标本的病理学结果一致的情况下,探索2种取材方法对ROSE 结果的影响,初步结果发现2种方法的ROSE 结果一致性良好,诊断正确率较高,与既往文献结果相符[5]。提示钳取标本或冻取标本,在活检即时行ROSE 检查均可提供较为准确的初步诊断。这不仅能够帮助患者尽快接受相应检查,进行整体评估,从而尽早确立相关治疗方案,还可以据此决定是否需要进行其他靶目标活检。另外,尽快尽早告知患者及家属初步活检结果也有助于减轻其等待病理结果的焦虑心情,从而提高诊疗满意度[11]。

目前ROSE 的常用标本是活检钳钳取标本,但随着经支气管冷冻肺活检的广泛应用,二氧化碳冷冻标本也越来越多。Hetzel等[5]指出,冷冻能够良好保留标本细胞结构,对病理结果无明显影响。但是最新研究仍然提示,冷冻时间、冷冻气源压力、活检组织性质、冷冻探头尺寸、局部的温度等是影响支气管冷冻肺活检冷冻效能的重要因素[15]。特别是,目前尚无有关冷冻活检对ROSE镜下细胞学表现影响的报道。本研究初步发现,冻取标本的恶性细胞聚集度下降,细胞体积似有缩小,形状更为圆润,这可能与冷冻造成损伤细胞体积变小,核仁浓缩、边缘化,染色质分割等有关[15];此外还可见背景细胞减少,这可能与组织解冻后血细胞及其他细胞附着于吸水纸上、细胞贴附度下降有关。

总之,首先仍应该客观分析ROSE 气管镜检查中的辅助作用,明确其可能存在的局限性。在既往研究中,ROSE多用于不可直视、取材困难的情况,本研究首次将ROSE 应用于中央气道内可视恶性病变,初步提示钳取标本和冻取标本,均可获得较高的ROSE 诊断准确率,有助于尽早指导患者的进一步诊疗,存在一定程度的临床推广空间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突